דפוסי שימוש ופערים בשימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה 2011

שולי ברמלי-גרינברג ופביאן ישראל

דפוסי שימוש ופערים בשימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה

1. הקדמה

פערים בשימוש בשירותי בריאות בין קבוצות יכולים לנבוע מכמה גורמים. הבדל במצב הבריאות (או בהיארעות המחלות) בין קבוצות יכול להסביר פערים. אולם, קיימות עדויות לכך שבבריאות הנפש שיעורי השימוש בשירותים אינם גבוהים דווקא בקרב הקבוצות שבהן היארעות הבעיות גבוהה; ולעיתים הקשר אף הפוך, כלומר השימוש נמוך בקבוצות שבהן ההיארעות גבוהה יחסית.

הגורמים המובילים לפערים בשימוש ואשר נחשבים לבעייתיים הם אלו שאינם קשורים למצב הבריאות. פערים אלו מוגדרים בספרות המקצועית במונח disparities. בבריאות הנפש, אופן הספקת השירותים יכול להשפיע בצורה חדה על הביקוש לשירותים. ספק השירותים – באמצעות קביעת השתתפויות עצמיות, הנחות, מכסות טיפולים, בחירת המטפלים, קביעתם של כמות ומומחיות המטפלים, המקום שבו מסופק השירות ועוד – יכול לגרום לפערים בשימוש בין קבוצות אוכלוסייה. לעיתים ספק השירותים מקבל החלטות אלו בידיעה שהדבר יביא לצמצום הביקוש של קבוצות מסוימות (בגלל שיקולי עלות וסלקציה) (Frank et al., 1997; McCarty et al., 2003; Newhouse, 1996).

המכון האמריקני לרפואה (IOM) הגדיר "פערים בשימוש בשירותי בריאות בין קבוצות אוכלוסייה" באופן המבחין בין "הבדלים" (differences) לבין "פערים" (disparities). הבדלים בשימוש בשירותים, בין קבוצות, נובעים מהשפעה של שלושה סוגי גורמים, כמפורט בתרשים 1.

תרשים 1: הבדלים בשימוש בשירותים

בחינה של פערים בשימוש שאינם נובעים ממצב בריאות (disparities) דורשת בחינה מורכבת יותר של הנתונים, שכן נדרש כאן ניתוח של "מה היה אילו"; כלומר, "כמה יותר (או פחות) שירותים קבוצה מסוימת הייתה צורכת לעומת קבוצה אחרת אילו היה לחבריה אותו מצב בריאות". היישום של ניתוח כזה הוא לא טריוויאלי, שכן הוא דורש אמידה על סמך נתונים שאינם נצפים באופן ישיר (McGuire et al., 2006).

 מטרות המחקר הנוכחי הן:

  • לאמוד את הגורמים המשפיעים על השימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה ערב הרפורמה בבריאות הנפש;
  • לאמוד פערים בשימוש בשירותי בריאות הנפש בין קבוצות אוכלוסייה שאינם נובעים ממצב בריאות;
  • להשוות בין פערים בקרב קבוצות אוכלוסייה בכל אחד מהמודלים השונים של הספקת השירותים לפי הגורם המבטח.

2. רקע מדעי

מערכות הבריאות המסורתיות בכל העולם התמקדו בטיפול הגוף ובפיתוח הרפואה הפיזית. אולם על פי היהדות "הגוף הוא כפפת הנפש. ולכן כל חולי, כאב ובעיה פיזיולוגית, שורשיה נעוצים בנסיבות רוחניות בנשמת האדם" (רפואה קבלית, הרב גיל גרשון טבעון). בשנים האחרונות גוברת ההכרה בחשיבותו של הטיפול הנפשי, וכיום הטיפול בנזקקים לטיפול נפשי מהווה אתגר מרכזי למערכות בריאות ורווחה בכל העולם. "בריאות הנפש" הפך להיות אחד התחומים החשובים בכלכלת מערכות בריאות בזמן האחרון (Knapp et al., 2007).

2.1 היקף הבעיה

הצרכנים הטבעיים של שירותי בריאות הנפש בקהילה הם אלו אשר בעייתם הנפשית ניתנת לאבחון לפי ICD-10 או לפי DSM-IV כ"הפרעות רגש", "הפרעות חרדה"[1] או "התמכרות לאלכוהול ולסמים". אנשים אלו בדרך כלל שוהים בקהילה, והבעיה הנפשית מפריעה להם בתפקוד היום-יומי.

סקר הבריאות הלאומי (2003/2004) היה הראשון בישראל אשר עוצב כדי לאמוד את ההיארעות של הפרעות נפשיות שכיחות בקהילה בקרב האוכלוסייה הבוגרת. עד לסקר, הידע לגבי היארעות של מחלות נפשיות שכיחות (הפרעות רגש וחרדה) בקרב האוכלוסייה הבוגרת התבסס על מידע חלקי ומחקרים מצומצמים. מהסקר עולה כי כמעט אחד מכל חמישה חווה במשך החיים הפרעת רגש או חרדה, וכמעט אחד מכל עשרה חווה זאת בשנה האחרונה (Levinson et al., 2007a). יש לזכור כי בקרב הקשישים יש עלייה בשיעור החולים בדמנציה. לחולים אלו הפרעות התנהגות ניכרות וכן אחוז גבוה של הופעת תסמונות נפשיות. כמו כן, בקרב אוכלוסיית ניצולי השואה, אשר מהווה מבחינת אופייה והיקפה אוכלוסייה ייחודית לישראל, יש שיעורים גבוהים של סובלים מבעיות נפשיות. אבירם ורוזן (2002) אמדו ששיעור הקשישים הסובלים ממחלות נפש כרוניות (בעלי אבחנות של דיכאון, הפרעה דו-קוטבית, דמנציה וסכיזופרניה) הוא בין 5% ל-8% מאוכלוסיית הקשישים בארץ. אם כוללים גם את הקשישים הסובלים מתסמיני דיכאון, האומדן עובר את ה-20%.

2.2 עלות

בהינתן שיעורי ההיארעות של מחלות הנפש בקרב מבוגרים וילדים, אומדן הנטל הפיננסי והרגשי על הפרטים, בני משפחותיהם והחברה כמכלול גבוה מאוד. מחלות הנפש משפיעות על ההכנסה של החולים, על יכולתם לעבוד, ולעיתים קרובות גם על היכולת לעבוד בקרב המטפלים בהם, על היעילות בעבודה וכן על התלות במערכות הרווחה והשירותים החברתיים. במדינות המפותחות העלות של בעיות בריאות הנפש נאמדת ב-3% עד 4% מה-GNP. בדירוג הנטל של המחלות במונחיDisability Adjusted Life Years (DALYs) מחלות הנפש מדורגות במקום אף גבוה יותר מזה של מחלות לב, מחלות ממאירות ואיידס (WHO, 2003). מחקר של סמיט ואחרים Smit et al., 2006)) בקרב כ-5,500 בני 18–65 בהולנד, מצא כי העלות השנתית הממוצעת לאדם עם הפרעה נפשית שכיחה[2] גבוהה מ-4,225€ (בהנחה שלא מצטרפת לכך העלות של מחלה גופנית). החוקרים מצאו כי העלות השנתית לנפש של הפרעות רגש (6,034€) גבוהה יותר מזו של הפרעת חרדה (4,612€) ואלכוהוליזם (2,500€). ההפרעה היקרה ביותר לאדם היא דיסתימיה (11,347€) ואחריה הפרעת היסטריה (9,415€) ואגרופוביה (5,804€).

אולם יש לזכור כי משתמשי שירותי בריאות הנפש בקהילה הם גם אלו החשים מצוקה נפשית קלה ובינונית ופונים לעזרה לשירותים בקהילה. מערכת בריאות הנפש בקהילה צריכה להתמודד גם עם צרכני שירות אלו ולא רק עם אלו שיש להם בעיה נפשית חמורה (גרוס ואחרים, 2008).

2.3 הספקה ומימון של השירותים על ידי המדינה וקופות החולים

אף שלאורך השנים נעשו פעולות יזומות על ידי קובעי המדיניות להעביר את הטיפול בבריאות הנפש מהאשפוז לקהילה, מערכת שירותי בריאות הנפש בישראל עדיין מתמודדת עם בעיות הקשורות לפיתוח מוגבל של שירותי בריאות נפש קהילתיים מול דומיננטיות של מערכת בתי החולים לחולי נפש (אבירם, 2006). מרבית התקציב הציבורי לשירותי בריאות הנפש נשאר בבתי החולים הפסיכיאטריים. בשנת 2005 63% מתקציב בריאות הנפש במשרד הבריאות[3] הופנו למימון שירותי האשפוז לעומת כ-8% בלבד לשירותים אמבולטוריים[4] (משרד הבריאות, 2006).

אולם כאשר מסתכלים על מספר המטופלים בכל אחת מהמערכות, הרי שהמערכת הקהילתית מטפלת ברוב רובם של הזקוקים לטיפול נפשי. למשל, ב-2005 רק במרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש היו 756,145 מגעים עבור כ-67,000 מטופלים[5]. לשם ההשוואה, בשנה זו היו 5,352 מיטות לפי רישוי. לפי דיווח מִנהלת הרפורמה, מספר המיטות הפעילות עמד ב-2005 על כ-3,500 בלבד (משרד הבריאות, 2006).

מאז 1995, האחריות הביטוחית בפועל להספקת שירותי בריאות הנפש ולמימונם מפוצלת בין המדינה (המספקת את רוב השירותים) לקופות החולים. הטיפול בחולי נפש בקהילה מתבצע בעיקר באמצעות התחנות לבריאות הנפש של משרד הבריאות, יחידות לטיפול יום בבתי חולים פסיכיאטריים או כלליים ועמותות מקומיות (המפתחות מפעלים מוגנים וסדנאות)[6].

למרפאות בריאות הנפש של משרד הבריאות יכול לפנות עצמאית כל תושב הסובל ממצוקה נפשית. השירות הניתן במרפאה האמבולטורית כולל מניעה, איתור מוקדם, מיון והערכה וכן פסיכותרפיה. בישראל יש 64 מרפאות בבעלות ממשלתית ו-14 בבעלות ציבורית. בשנים האחרונות פיתוח השירותים הקהילתיים במרפאות אלו היה מועט. לא קיבלו עובדים חדשים, ונוצרו תורים ארוכים לקבלת טיפול (ניראל ואחרים, 2008).

גם קופות החולים מספקות שירותי בריאות נפש, בין באמצעות מרפאות פסיכיאטריות ובין באמצעות מערך של מטפלים מומחים בבריאות הנפש. בשנים שהיה חוסר בהירות לגבי יישום הרפורמה, קופות החולים נערכו והתארגנו באופן שונה זו מזו לקראת יישום הרפורמה והספקת שירותי בריאות הנפש למבוטחיהן (תשתית, חוזים ולוגיסטיקה)[7]. כל אחת מהקופות מפעילה מודל הספקת שירותים אחר אשר מגדיר את סוג המטפלים, המספר והמומחיות של המטפלים, המקום שבו השירות מסופק וגובה ההשתתפויות העצמיות. כל אלו משפיעים על הביקוש לשירותי בריאות הנפש.

כיום יש שלושה מודלים עיקריים של הספקת שירותי בריאות הנפש בקהילה[8] (מודלים 3-1 בנספח  1):

  • האחריות הביטוחית מוטלת על המדינה
  • אחריות ביטוחית משותפת של הקופה והמדינה; דגש על מתן טיפול באמצעות מרפאות בריאות הנפש ("מודל הכללית")
  • אחריות ביטוחית משותפת של הקופה והמדינה; דגש על מתן טיפול באמצעות מטפלים עצמאיים ("מודל מכבי").

הרפורמה בבריאות הנפש מציעה להעביר את האחריות לשירותי בריאות הנפש מהמדינה לקופות החולים: לקופות החולים תהיה דרגה גבוהה של חופש בקביעת סוגי המטפלים, סוגי הטיפול המוצע ועוד; וקופות החולים תהיינה חופשיות לבחור את התמהיל בין מטפלים עצמאיים לבין מרפאות (ומכאן את המחיר לצרכן).

ישראל היא לא המדינה היחידה שמיושמים בה כמה מודלים של הספקת שירותי בריאות נפש. בכל העולם המודלים המיושמים בקהילה שונים מאוד ממדינה למדינה ואף מאזור לאזור באותה מדינה. במדינות רבות אשר כבר בחרו לעבור למערכת בריאות נפש ממוקדת בקהילה (למשל בריטניה) או הטמיעו שירותים קהילתיים ניכרים במערכת ממוקדת בתי חולים (למשל הולנד ופורטוגל), עדיין יש מספר גבוה של מיטות פסיכיאטריות ולא אומצה סופית מערכת השירותים הקהילתיים הרצויה (Amaddeo et al., 2007).

2.4 הקצאת שירותים לא יעילה (שימוש-חסר / שימוש-יתר) בבריאות הנפש

שימוש (טיפול) חסר על ידי אלו שזקוקים לטיפול וכן שימוש (טיפול) יתר על ידי אלו שאינם זקוקים לטיפול שהם מקבלים (הקצאה לא נכונה של טיפולים למטופלים) מצביעים על חוסר יעילות של המערכת, כלומר על קיומם של פערים בשימוש שאינם נובעים מהבדלים במצב הבריאות ומהעדפות של הפרטים (גלזר וברמלי-גרינברג, 2007; McGuire et al., 2006).

אחת הדילמות בקביעת מדיניות לגבי הגורם המבטח להספקה ומימון של שירותי בריאות הנפש היא ששימוש-חסר ושימוש-יתר יכולים להתקיים יחד באותו מודל ביטוחי. כך למשל, בארה"ב, פרנק וגלייד (Frank & Glied, 2006) מצאו כי מספר המקבלים טיפול נפשי ראוי עלה בחמישים השנים האחרונות. אולם חולים רבים עדיין אינם מקבלים את הטיפול המתאים או המספיק שהם נזקקים לו.

2.5 הביקוש לשירותי בריאות הנפש

אחת הסיבות לשימוש-חסר או לשימוש-יתר בבריאות הנפש היא גמישות הביקוש לשירותי בריאות הנפש בקהילה ביחס למחיר. מחקרים רבים הראו שאנשים מגיבים בצורה חדה יותר לשינויים במחיר בביקוש לשירותי בריאות הנפש לעומת שירותי בריאות אחרים (Frank & McGuire, 2000; Ettner & Schoenbaum, 2007; Lo Sasso & Lyons, 2002).  כלומר, לשיעורי ההשתתפויות העצמיות והמחירים יש השפעה מרכזית במידת "ההצלחה" של כל מודל הספקת השירותים. אולם הביקוש לשירותי בריאות הנפש בקהילה רגיש גם למקום שבו ניתן הטיפול ולסוג המטפל (שטרוך ואחרים, 2007; גרוס ואחרים, 2008; Glied, 2007) וכן לסוג הטיפול המוצע. על כן, בבריאות הנפש, הגורם המבטח (למשל קופת חולים) המחליט על מודל הספקת השירותים יכול להשפיע השפעה חדה על הביקוש לשירותים (באמצעות השתתפויות עצמיות, הנחות ומכסות לטיפולים, בחירת המטפלים, מספר המטפלים המוצעים, מומחיותם, המקום שבו השירות מסופק ועוד) (Ettner & Schoenbaum, 2007; Frank & McGuire, 2000; Frank et al., 1997; Newhouse et al., 1997 ).

2.5.1 ההיארעות והשכיחות של הבעיות הנפשיות

דבר נוסף המאפיין את הביקוש לשירותי בריאות הנפש הוא הקשר ההדוק בין מחלות נפש לבין מאפיינים חברתיים-כלכליים. למשל, בארה"ב בסקר הבריאות הלאומי נמצא כי לגברים, לנשואים,  לבעלי השכלה והכנסה גבוהות ולגרים באזור עירוני יש סיכוי נמוך לעומת האחרים להיות לבעלי הפרעת רגש או חרדה כלשהי. לעומת זאת, לנשים, למי שאינם נשואים, לבעלי השכלה והכנסה נמוכות ולגרים באזור שאינו כפרי יש סיכוי גבוה יותר מאחרים להיות עם יותר מהפרעה נפשית אחת (Kessler et al., 2005). הבדלים קיימים גם לפי מוצא אתני (Breslau et al., 2005; Wells et al., 2001).

2.5.2 השימוש בשירותי בריאות הנפש

בדומה להיארעות בעיות בריאות הנפש, השימוש בשירותי בריאות הנפש קשור למאפיינים חברתיים-כלכליים, אבל לא תמיד בכיוון שהיינו מצפים לו לפי הפערים הקיימים בהיארעות הבעיות. כלומר, שיעורי השימוש אינם גבוהים דווקא בקרב הקבוצות שבהן היארעות הבעיות גבוהה; ולעיתים אף מתקבל קשר הפוך: השימוש גבוה דווקא בקבוצות שבהן ההיארעות נמוכה יחסית. למשל, נמצא כי השימוש בקרב בעלי השכלה נמוכה נמוך יחסית לאחרים (Ten Have et al., 2005). בקרב בעלי הכנסה נמוכה יש שיעורי שימוש נמוכים יחסית וגם נטייה לפרוש באמצע הטיפול (Edlund et al., 2002).

המחקר הנוכחי בחן לעומק את הגורמים המשפיעים על השימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה בישראל ואמד את הפערים בשימוש בין קבוצות האוכלוסייה, שאינם נובעים מהבדלים במצב הבריאות ובהיארעות המחלות.

3. אמידת הגורמים המשפיעים על השימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה

במחקר הנוכחי נעשה שימוש במודלים מהספרות וכן אינטגרציה שלהם כדי להגיע לאמידה הטובה ביותר של מודל הניבוי לשימוש בשירותי בריאות הנפש.

3.1 סקר הבריאות הלאומי 2003–2004

כלי המחקר המרכזי הוא סקר הבריאות הלאומי 2004/2003 אשר נערך במסגרת סקר בריאות הנפש הבין-לאומי של ארגון הבריאות העולמי. הסקר נערך ביוזמת משרד הבריאות ובוצע על ידי הלמ"ס במשך שנה (החל במאי 2003). הסקר נערך ב-27 מדינות בעולם, ובכולן השתמשו באותו כלי מחקרי לאבחון הפרעות נפש בקהילה (ICD-10 של WHO ו-DSM-IV – הסיווג האמריקני של הפרעות נפש). הסקר נועד לאמוד את שכיחותם של מצבי תחלואה גופנית ונפשית באוכלוסייה הכללית, והוא מתמקד במצבי תחלואה מטופלים ולא מטופלים ובהשלכות התחלואה על מוגבלות תפקודית ועל עומס כלכלי של היחיד ומשפחתו.

הסקר נערך באמצעות ראיונות פנים אל פנים בבתי המרואיינים. הראיונות נערכו תמוכי מחשב, בעברית, ערבית ורוסית; האורך הממוצע של הראיונות היה כשעה (טווח של 45 דקות עד שעתיים ויותר). אוכלוסיית הסקר כוללת את כל בני ה-21 ומעלה תושבי ישראל. בסקר רואיינו 4,859 אנשים (אחוז ההיענות הכולל היה 73%). 2,693 מהנדגמים דיווחו שהם מבוטחי כללית, 1,157 מבוטחי "מכבי", 528 מבוטחי "מאוחדת" ו-403 מבוטחי "לאומית" (78 נדגמים לא ענו על שיוך קופה).

במסגרת שאלון הסקר נחקרו נושאים רבים, והוא מציג תמונה מעמיקה של האפידמיולוגיה של מחלות נפש בישראל. בין הנושאים שנחקרו: מאפיינים דמוגרפיים וחברתיים-כלכליים, תקופת הילדות ורקע אישי, תפיסה עצמית של הבריאות האישית, בעיות גופניות ומוגבלויות ממושכות, מוגבלות הנובעת מתחלואה, תחלואה גופנית, הפרעות רגש וחרדה, הפרעות שינה, התנהגות הקשורה לבריאות, שימוש בשירותי בריאות, שימוש בתרופות, תשלומים שבוצעו עבור טיפול נפשי, דפוסי פנייה לעזרה נפשית, עומס משפחתי, חברות בקופת חולים וביטוחי בריאות.

יש לציין כי את השימוש בשירותי בריאות הנפש ניתן להפריד בסקר לפי: 1. פנה למומחה בריאות נפש, 2. פנה למומחה רפואי אחר (כגון רופא המשפחה), 3. פנה ליועץ דתי או מטפל אלטרנטיבי, 4. השתמש בתרופות פסיכיאטריות. אין הפרדה בסקר לפי מקום קבלת הטיפול במסגרת הציבורית; קרי, לפי פנייה למומחה דרך קופה, מרפאת בריאות נפש של קופה או לפי מרפאה של משרד הבריאות.

להרחבה על הסקר וניתוח נתונים מהסקר ראו:

להתפלגות האוכלוסייה בסקר לפי מאפיינים דמוגרפיים וחברתיים-כלכליים ראו נספח 3.

3.2 הגדרת הצורך בטיפול נפשי

לצורך אמידת הפערים בשימוש יש להגדיר את הצורך (need) בטיפול נפשי ולפקח עליו. בחרנו את האוכלוסייה שלפי DSM-IV היא אוכלוסיית האנשים המאובחנים ב"הפרעות רגש" ו / או "הפרעות חרדה"[9]  ו/ או "התמכרות". לאנשים אלו הבעיה הנפשית גורמת בדרך כלל להפרעה בתפקוד היום-יומי.

3.2.1 התפלגות האוכלוסייה לפי מצב בריאות פיזית ונפשית

ניתוח נתוני סקר הבריאות הלאומי לגבי התפלגות האוכלוסייה לפי מצב בריאות ובריאות הנפש (נספח 2, לוח 1) מלמד כי רוב האנשים (94%) מגדירים את מצב הבריאות הפיזית שלהם כטוב מאוד עד מצוין; שיעור דומה מגדיר כך את מצב הבריאות הנפשית שלהם.

בקרב האוכלוסייה 44% דיווחו על מחלה כרונית אחת לפחות (מתוך 14 מחלות כרוניות שנבדקו, כולל שבץ, התקף לב, מחלת לב, לחץ דם, אסטמה, טוברקולוסיס, מחלת ריאות כרונית, סוכרת, אולקוס, thyroid, כליות, פרוסטטה וסרטן); 45% דיווחו על כאב כרוני אחד לפחות (מתוך 4 מחלות כאב כרוני שנבדקו, כולל דלקת מפרקים, כאב ראש כרוני, כאב גב וצוואר וכאב כרוני אחר).

בדיקה של שיעור המאובחנים בהפרעות נפשיות מעלה כי כמעט אחד מכל חמישה חווה במשך החיים הפרעת רגש או חרדה, וכמעט אחד מכל עשרה חווה זאת בשנה האחרונה[10]. אצל 4% אובחנה אי-פעם הפרעת התמכרות לסמים או לאלכוהול. על פי הדירוג, רבע ממי שאובחנו אי-פעם באחת מההפרעות הם אנשים עם חומרה גבוהה של הפרעה ורבע נוסף הם אנשים עם חומרה בינונית. במקביל, אצל 36% מאלו שאובחנו בשנה האחרונה דרגת החומרה גבוהה.

3.2.2 שכיחות הפרעות נפשיות לפי מצב בריאות פיזית

הספרות מצביעה על קשר הדוק בין מצב בריאות פיזית למצב בריאות נפשית. גם נתוני הסקר מצביעים במידה מסוימת על קשר כזה. מניתוח הנתונים (לוח 2, נספח 2) עולה כי שיעור המאובחנים בהפרעת  חרדה והפרעת רגש הולך ועולה עם מספר המחלות הכרוניות. קשר חזק יותר נמצא בין מחלות הכאב הכרוני  לבין הפרעות הנפשיות, כך ששיעור המאובחנים בהפרעות רגש או חרדה עולה עם מספר מחלות הכאב הכרוני. לא ניתן לראות מגמה ברורה בעניין הקשר בין מחלות כרוניות ומחלות כאב כרוני לבין הפרעת התמכרות.

3.2.3 שכיחות הפרעות הנפשיות לפי מאפיינים אישיים

מצאנו כי קיים קשר בין הפרעות נפשיות ומאפיינים אישיים של הפרט: דמוגרפיים וחברתיים-כלכליים, קופת החולים ואזור המגורים (לוח 3, נספח 2).

  • נשים מאובחנות יותר בהפרעות רגש וחרדה, ואילו גברים יותר בהפרעת התמכרות.
  • שיעור המאובחנים בחרדה עולה עם הגיל (חוץ מבקבוצה היותר מבוגרת – 75+), ואילו שיעור המאובחנים בהתמכרות יורד עם הגיל של המרואיין.
  • בקרב ערבים שיעור המאובחנים בחרדה גבוה מבשאר הקבוצות.
  • שיעור גבוה יותר של עולים מבריה"מ לשעבר לעומת הוותיקים אובחנו בהפרעת רגש.
  • בקרב אלמנים וגרושים נמצא השיעור הגבוה ביותר של סובלים מהפרעות רגש וחרדה. יותר רווקים סובלים מהפרעת התמכרות.
  • יותר בעלי השכלה נמוכה סובלים מהפרעות חרדה. בקרב אנשים עם הכנסה נמוכה שיעור המאובחנים בהפרעת רגש וחרדה גבוה יותר. לעומת זאת בקרב אנשים עם הכנסה גבוהה שיעור גבוה יותר של מאובחנים בהפרעת התמכרות.
  • לא נמצאו הבדלים מובהקים לפי קופה בשיעור המאובחנים בהפרעות נפשיות.
  • באזור הצפון (צפון וחיפה) נמצא שיעור חרדה גבוה יותר מבשאר האזורים.
  • אין כמעט הבדלים לפי המשתנה אשכול חברתי-כלכלי של מקום המגורים, פרט לכך ששיעור גבוה יותר של אנשים הגרים באשכול חברתי-כלכלי נמוך אובחנו בהפרעת חרדה לעומת אנשים הגרים באשכול גבוה יותר.

3.3 הגדרת השימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה

המשתנה אשר הגדיר עבורנו את השימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה היה "פנייה לאיש מקצוע בנוגע לטיפול בבעיה הנפשית". אנשי המקצוע כוללים פסיכיאטר, פסיכולוג, רופא ראשוני, יועץ דת או יועץ רוחני, מרפא אחר, רופא אחר ומומחה אחר המטפל בבריאות הנפש (למשל עו"ס)[11]. מהנתונים עולה כי בסך הכול אחד מכל חמישה מבוגרים ביקר אי-פעם אצל איש מקצוע אחד או יותר כדי לדבר על בעיות רגשיות או נפשיות; 8% פנו לאיש מקצוע בשנה האחרונה.

תרשים 2 מציג את התפלגות הפנייה לאיש מקצוע בנוגע לטיפול בבעיה הנפשית בקרב הפונים. בקרב אלו שביקרו אי-פעם (20%), הרוב פנו לפסיכיאטר (59%), לפסיכולוג (28%) ולרופא משפחה (25%). בממוצע, אנשים פונים לאיש מקצוע אחד עד שניים כדי לדבר על הבעיה הנפשית שלהם.

תרשים 2: פנייה אי-פעם לאיש מקצוע בנוגע לבעיה נפשית, באחוזים (N=963)
 
תרשים 3: פנייה לאיש מקצוע בנוגע לבעיה נפשית – חלוקה לפי פנייה אחרונה בשנה האחרונה או יותר , באחוזים (N=963)

 

3.3.1 שימוש בשירותי בריאות הנפש לפי מצב בריאות פיזית ונפשית

בלוח 1 מוצגות התפלגויות הפנייה לאיש מקצוע בבריאות נפש[12]

לוח 1: שימוש בשירותי בריאות הנפש לפי מצב הבריאות ובריאות הנפש (באחוזים)


* p<0.05

רבע מהמגדירים את מצב בריאותם הפיזית כלא כל כך טוב עד לא טוב ו-36% מאלו המגדירים כך את מצב בריאותם הנפשית פנו אי-פעם לאיש מקצוע בנוגע לבעיה נפשית. בנוסף, שיעור גבוה יותר של חולים כרוניים וחולים עם כאבים כרוניים השתמשו בשירותי בריאות נפש. ממצאים אלו מחזקים את הממצא שהוצג לעיל על הקשר שבין הבריאות הפיזית לבריאות הנפשית.

ממצא מעניין הוא הקשר בין אנשים עם הפרעות נפשיות לבין שימוש בשירותי בריאות הנפש. ניתן לראות כי כמחצית בלבד מהסובלים מהפרעות רגש פנו אי-פעם לאיש מקצוע לצורך הטיפול בבעיות הנפשיות שלהם. שיעור זה גבוה יותר משיעור הפונים בקרב אנשים עם הפרעת חרדה (44%) והתמכרות (36%). כלומר, כמחצית מאלו שאובחנו כאנשים עם הפרעת רגש ויותר מכמחצית מאלו שאובחנו כאנשים עם הפרעת התמכרות או הפרעת חרדה לא פנו לאיש מקצוע לצורך הטיפול בהפרעה הנפשית שלהם. לעומת זאת, 14% בקרב מי שלא אובחנו כאנשים עם הפרעה נפשית פנו לאיש מקצוע עקב בעיה נפשית.

בקרב אנשים שחומרת ההפרעה שלהם הוגדרה כחומרה גבוהה, שיעור הפנייה גבוה יותר לעומת אלו שחומרת ההפרעה שלהם בינונית או נמוכה. עם זה, ניתן לראות כי קיים שיעור לא מבוטל של חולים עם חומרת הפרעה גבוהה שלא פנו לאיש מקצוע.

בתרשים 4 סיכמנו את הקשר הדו-משתני שבין פנייה לאיש מקצוע לבין אבחון בלפחות הפרעה נפשית אחת – של חרדה, רגש והתמכרות. כאמור, בסך הכול 20% מהאוכלוסייה פנו אי-פעם לאיש מקצוע בנוגע לטיפול בבעיה הנפשית ו-24% אובחנו באמצעות הסקר בהפרעה נפשית של חרדה ו/או רגש ו/או התמכרות. 14% מתוך אלו שלא אובחנו בהפרעה נפשית פנו בכל זאת לאיש מקצוע בנוגע לטיפול בבעיה נפשית; מתוך אלו שאובחנו 60% לא פנו אף פעם לאיש מקצוע; מתוך אלו שפנו 48% גם אובחנו בהפרעה נפשית. להרחבה על ניתוח דו-משתני לפי מאפייני רקע ראו נספח 4.

תרשים 4: פנייה לאיש מקצוע ואבחון של לפחות הפרעה נפשית אחת (חרדה, רגש או התמכרות)

3.3.2 שימוש בשירותי בריאות הנפש לפי מאפיינים דמוגרפיים וחברתיים-כלכליים

אם נסכם את התפלגות הפנייה לאיש מקצוע בבריאות הנפש לפי מאפיינים אישיים של הפרט: דמוגרפיים וחברתיים-כלכליים, קופת החולים ואזור המגורים (לוח 4, נספח 2) נמצא כי:

  • נשים מדווחות יותר על פנייה לאיש מקצוע בבריאות הנפש.
  • בקרב הצעירים מגיל 64 שיעור הפנייה גבוה יותר מאשר בקרב המבוגרים מגיל 65[13].
  • כרבע מהיהודים לעומת 7% בלבד מהערבים דיווחו על פנייה אי-פעם לאיש מקצוע.
  • שיעור גבוה יותר בקרב אלו שדיווחו שהם גרושים ורווקים דיווחו גם על פנייה לאיש מקצוע בבריאות הנפש לעומת האחרים.
  • נראה ששיעור הפנייה לאיש מקצוע גדל עם ההשכלה. לגבי הכנסת המרואיין, מרמת הכנסה של 3,000 ₪, שיעור הפונים לאנשי מקצוע הולך וגדל. אולם, שיעור הפונים גבוה גם בקרב בעלי הכנסה הנמוכה מ-3,000 ₪ או בקרב מי שאין להם הכנסה. לדעתנו הדבר נובע מכך שמרואיינים בעלי הכנסה הנמוכה מ-3,000 ₪ הם אנשים צעירים אשר אינם עצמאיים והם נתמכים מבחינה כספית על ידי בני משפחתם[14].
  • אזור מגורים – תושבי תל אביב (26%) ותושבי ירושלים (25%) פונים יותר לקבלת עזרה נפשית מאשר תושבי הפריפריה (צפון – 14%, דרום – 16%).
  • קופת חולים – מבוטחי "מכבי" ו"מאוחדת" פנו יותר (25% ו-22%) לעומת מבוטחי "כללית" ו"לאומית" (%18 ו-17%).
  • הבדל מובהק נמצא גם לפי המשתנה אשכול חברתי-כלכלי של מקום המגורים, כך ששיעור האנשים הגרים ביישובים הנמצאים באשכול נמוך (1–3) שפנה לקבלת עזרה נפשית נמוך בהרבה משיעור הנמצאים באשכול בינוני (20%) ומשיעור הנמצאים באשכול גבוה (27%).

3.4 ניתוח רב-משתני לאמידת מודל הניבוי לשימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה

את מודל הניבוי לשימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה בנינו על בסיס הניתוח הדו-משתני, סקירת הספרות ותהליך תיקוף (robustness) לבחירת המודל הטוב ביותר לנתונים. המודל הרב-משתני שהשתמשנו בו הוא מודל מסוג רגרסיה לוגיסטית.

משתנה תלוי: "פנייה אי-פעם לפחות לאחד מאנשי המקצוע לצורך קבלת עזרה נפשית: פסיכולוג, פסיכיאטר, רופא ראשוני, יועץ דת או רוחני, מרפא אחר, רופא אחר, מומחה אחר (למשל עו"ס)".

המשתנים הבלתי תלויים שהוכללו במודל מגיעים משלוש הקבוצות של הגורמים המשפיעים על הבדלים בשימוש על פי הגדרת IOM (ראו תרשים 1 לעיל) באופן הבא:

כמו כן נכללו במודל המשתנים "השכלה" ו"לאום".

מהניתוח הרב-משתני (לוח 5, נספח 2) עולה כי לשלושת משתני ההפרעה הנפשית (רגש, חרדה והתמכרות) יש השפעה עצמאית חיובית על פנייה לעזרה מקצועית. כלומר, כצפוי, לאנשים שאובחנו כאנשים עם הפרעה נפשית סיכוי גבוה יותר לפנות לאיש מקצוע לעומת האחרים. במקביל, לאנשים המגדירים את עצמם כאנשים במצב בריאות נפשי לא טוב עד גרוע, סיכוי גבוה יותר לפנות לאיש מקצוע. משתנה נוסף של מצב בריאות שנמצא משפיע חיובית הוא "יש מחלה כרונית". עוד נמצאו משתנים המשפיעים עצמאית חיובית על שימוש: "אישה", "יהודים ואחרים" ו"צעיר". אשר למשתנה "קופת חולים" למבוטח ב"מכבי" סיכוי גבוה יותר לפנות לאיש מקצוע. המשתנה "אזור מגורים" מראה כי תושבי הפריפריה (דרום וצפון) מרכז וחיפה פונים פחות מאשר תושבי ירושלים.

המשתנה המרכזי שלנו לבחינת הפערים הוא המשתנה אשכול חברתי-כלכלי של היישוב. להרחבה על המשתנה ראו את הפרק הבא. מהמודל עולה כי לאנשים הגרים ביישובים הנמצאים באשכול נמוך (אשכול 1–3) סיכוי נמוך יותר לפנות לאיש מקצוע לעומת אנשים הגרים ביישובים הנמצאים באשכול בינוני (4–7), ובמקביל – לאנשים הגרים ביישובים הנמצאים באשכול גבוה (8–10) סיכוי גבוה יותר לפנות לאיש מקצוע.

4. מתודולוגיית אמידת הפערים וקביעת קבוצת ההתייחסות

אמידת הפערים (disparities) על פי ההגדרה של IOM (2002), כפי שפורטה לעיל, דורשת בחינה מורכבת יותר של הנתונים. לה-קוק ואחרים ((Le Cook et al., 2009a, 2009b, 2010 וכן מקגוויר ואחרים (McGuire et al., 2006) מציעים דרך ליישום ניתוח של אמידת פערים בשימוש בשירותי בריאות נפש בקהילה בארה"ב. מאז 2006 השיטה יושמה על ידי חוקרים אלו גם לאמידת פערים בשימוש של שירותי בריאות אחרים (כגון ביקורים אצל רופאים וביקורים בחדרי מיון) ולאמידת מגמות בפערים בשימוש בשירותי בריאות הנפש.

למה לא להשתמש במתודולוגיות ניתוח הנתונים הרגילות (למשל רגרסיה)?

כדי לאמוד את ההבדל בשימוש בין קבוצות, אבל שיש בהן השפעה דומה של מצב הבריאות, לא מספיק להסתכל על המקדם של הקבוצה במודל המפקח גם על מצב בריאות, וגם לא על המקדמים של משתני אינטראקציה של הקבוצה עם משתנים אחרים. יש להביא בחשבון גם משתנים אחרים שבהם יש התפלגות שונה לקבוצות הנבדקות. למשל, למשתנה אשכול חברתי-כלכלי יש שונות משותפת עם המשתנים "צורך רפואי", "קופה", "אזור", "לאום", "השכלה" וכדומה. מכיוון שהמודל שלנו איננו לינארי, המצב אף מורכב יותר. במודל לא לינארי חישוב גודל הפערים דורש סימולציה של תחזיות לגבי השימוש.

השלב הראשון באמידה של פערים היא לקבוע בין אילו קבוצות אנו רוצים לאמוד את הפערים ולבחור את קבוצת ההתייחסות. רק לאחר שלב בחירת קבוצת ההתייחסות אפשר לאמוד את הפערים.

4.1 בחירת קבוצת ההתייחסות

בחרנו לבדוק את הפערים בשימוש בין אנשים לפי האשכול החברתי-כלכלי של מקום מגוריהם. כפי שראינו בפרק הקודם, ממודל אמידת השימוש עלה כי לאנשים הגרים ביישובים מאשכול חברתי-כלכלי נמוך יש סיכוי נמוך יותר לפנות לאיש מקצוע; ולאנשים הגרים ביישובים מאשכול גבוה יש סיכוי גבוה יותר לעומת אנשים הגרים ביישובים מאשכול בינוני.

המשתנה "אשכול חברתי-כלכלי" מחושב על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה עבור כל רשומה מקומית בכל כמה שנים (לאחרונה הוא חושב ב-2006 וב-2003). במחקר עשינו שימוש בסיווג שנעשה בשנת 2003, המתאים לשנה שבה נערך הסקר.

הערך של המשתנה מחושב על סמך סדרת מאפיינים לכל אחת מכ-200 הרשויות המקומיות בישראל (עיריות, מועצות מקומיות ומועצות אזוריות). המשתנים המובאים בחשבון לחישוב המדד הם "הכנסה ממוצעת לנפש", "רמת מינוע", "אחוז כלי רכב חדשים", "אחוז זכאים לתעודת בגרות", "אחוז סטודנטים", "אחוז דורשי עבודה", "אחוז המשתכרים עד שכר המינימום", "אחוז המשתכרים מעל פעמיים השכר הממוצע", "חציון גיל", "יחס תלות", "אחוז משפחות עם ארבעה ילדים ויותר", "אחוז מקבלי דמי אבטלה", "אחוז מקבלי גמלה להבטחת הכנסה" ו"אחוז מקבלי קצבת זקנה עם תוספת השלמת הכנסה". העיריות והמועצות המקומיות באשכול 10 (הרמה החברתית-כלכלית הגבוהה ביותר) מאופיינות ברמת הכנסה ממוצעת לנפש גבוהה, קרוב לפי 8 מהממוצע של הכנסה לנפש בעיריות ובמועצות המקומיות באשכול 1 (הרמה החברתית-כלכלית הנמוכה ביותר), באחוז נמוך של משפחות עם ארבעה ילדים ויותר ובשיעור גבוה של אחזקת רכב.

להרחבה על המשתנה אשכול חברתי-כלכלי ראו אתר הלמ"ס: http://www.cbs.gov.il/reader/newhodaot/hodaa_template.html?hodaa=200924244

לצורך אמידת הפערים בחרנו כקבוצת הבסיס את האנשים הגרים ביישובים אשר נמצאים באשכול חברתי-כלכלי 4 עד 7. קבוצה זו מונה את רוב המרואיינים (N=3,302), להלן: קבוצה 2 או קבוצת הבסיס. אליהם נשווה את האנשים הגרים ביישובים אשר נמצאים באשכול חברתי-כלכלי נמוך 1–3 (N=578), להלן: קבוצה 1 ואל אנשים הגרים ביישובים אשר נמצאים באשכול חברתי-כלכלי גבוה 8–10 (N=979), להלן: קבוצה 3.

ניתוח סטטיסטי (כי-בריבוע ומבחני קורלציה) נערך כדי לשלול את האפשרות של מולטי-קוליניאריות בין המשתנים המסבירים השונים ( "בריאות", "גיל", "מין", "השכלה" וכדומה) והמשתנה "אשכול חברתי-כלכלי".

4.2 מתודולוגיית אמידת הפערים

על פי המאמרים של פרופ' מקגוויר וד"ר לה-קוק שהוזכרו לעיל ומספר פגישות מקצועיות איתם בבוסטון ובישראל ביצענו את ניתוח אמידת הפערים לפי השלבים הבאים:

שלב 1 –  Health Status Propensity Score Method

לפרטים מקבוצה 2 אמדנו ברגרסיה לוגיסטית את משוואת התחזית. במשוואה זו המשתנה התלוי היה  : ההסתברות לפנות לאיש מקצוע בהינתן משתנים הקשורים לצורך רפואי. על פי משוואה זו חישבנו את הסיכוי להשתמש גם לפרטים מקבוצות 1 ו-3; כך כל פרט מקבוצות אלו קיבל את ההסתברות הנאמדת שלו לפנות לאיש מקצוע אילו משתני הצורך הרפואי היו משפיעים עליו כמו שהם משפיעים על פרט מקבוצת הבסיס.

משוואת התחזית לשימוש בשירותי בריאות הנפש

  • המשתנה התלוי במשוואת התחזית: פנייה אי-פעם לפחות לאיש מקצוע אחד לצורך הטיפול בבעיה נפשית
  • המשתנים הבלתי תלויים המגדירים את מצב הבריאות הנפשי והפיזי (דיכוטומיים כן / לא):
    • אובחן בהפרעת חרדה[15]
    • אובחן בהפרעת רגש
    • אובחן בהתמכרות
    • 10משתנים למחלות הכרוניות: שבץ, לחץ דם, אסטמה, טוברקולוסיס, מחלת ריאות כרונית, סוכרת, אולקוס, thyroid, כליות וסרטן
    • 4 משתנים למחלות כאב כרוניות: דלקת מפרקים, כאב ראש כרוני, כאב גב וצוואר וכאב כרוני אחר
    • מין
    • גיל

שלב 2  –  חישוב הפערים

בשלב זה השתמשנו בממצאי השלב הראשון כדי לאמוד את הפערים בין הקבוצות. עבור כל קבוצה חישבנו את היחס בין ממוצע הסיכוי הנאמד במשוואת התחזית של חבריה לבין הסיכוי האמיתי של חבריה לפנות לאיש מקצוע בגלל בעיה נפשית – סה"כ ולפי משתני היצע ו-SES. מבחני פרופורציה (Z) חושבו כדי לבדוק אם היחס שונה במובהק מ-1.

5. ממצאי אמידת הפערים

הממצאים לגבי הפערים שנאמדו וכן ההשוואה לפי קבוצות אשכול חברתי-כלכלי בפנייה אי-פעם לאיש מקצוע בנוגע לבעיה נפשית מוצגים בלוח 2. אמידת הפערים מראה "שימוש-חסר" בקרב האנשים הגרים באשכול-חברתי נמוך. כך שבעוד בפועל 8% מהם פנו אי-פעם לאיש מקצוע בנוגע לבעיה נפשית, הרי שאילו משתני הצורך הרפואי היו משפיעים עליהם כפי שהם משפיעים על אנשים בקבוצת הבסיס, ההסתברות שלהם לפנות לאיש מקצוע הייתה 18%. שיעור זה גבוה פי 2.3 מהשיעור בפועל.

אמידת הפערים מראה "שימוש-יתר" בקרב אנשים הגרים באשכול חברתי-כלכלי גבוה, כך ש-27% מהם פנו בפועל לאיש מקצוע בנוגע לבעיה נפשית. אולם ההסתברות הנאמדת שלהם היא 17%. שיעור זה נמוך פי 0.6 מהשיעור בפועל.

לגבי קבוצת הבסיס, אנו רואים שבעוד ההסתברות בפועל שלהם היא 20%, הרי ההסתברות הנאמדת היא 18% (יחס של 0.9). כלומר, גם בקבוצה זו קיימים משתנים המגבירים את השימוש מעבר לשימוש הנאמד על ידי משתני הצורך.

לוח 2: השוואת הפערים לפי קבוצות אשכול חברתי-כלכלי בפנייה אי-פעם לאיש מקצוע בנוגע לבעיה נפשית

* p<0.05 במבחן z לפרופורציה

1 היחס בין ההסתברות הנאמדת להסתברות האמיתית

סטיות התקן הגבוהות של משתנה הפנייה בפועל לאיש מקצוע (unadjusted) קשורה לכך שהמשתנה הוא משתנה דיכוטומי: פנה / לא פנה.

לוחות 6 א-ג בנספח 2 מציגים עבור כל קבוצת אשכול חברתי-כלכלי את הפערים בשימוש לפי משתנים שאינם צורך רפואי (פרט לקופה; להשוואה בין הקופות ראו ניתוח נפרד בפרק 7 להלן).מהניתוח עולה כי עבור אנשים הגרים באשכול חברתי-כלכלי נמוך, עיקר שימוש-החסר קיים בצפון הארץ, בקרב ערבים ובקרב אנשים בעלי השכלה נמוכה. לעומת זאת, עבור אנשים הגרים באשכול כלכלי-חברתי גבוה, עיקר שימוש-היתר קיים בתל אביב ובמרכז, בקרב אלו שאינם ערבים ובקרב בעלי השכלה גבוהה. בהמשך (פרק 7) נראה כי קיימים הבדלים בין המודלים השונים של היצע השירותים.בנספח 5 מוצג ניתוח רב-משתני לאמידת מודל הניבוי לשימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה. הניתוח מוצג בנפרד לכל קבוצת אשכול חברתי-כלכלי של היישוב.בפרק הבא, לצורך תיקוף הממצאים והשלמת התמונה, נציג את ניתוח קובצי הנתונים של מפקד מבקרים במרפאות בריאות הנפש.6. מפקד מבקרים במרפאות הממשלתיות לבריאות הנפשמפקד המבקרים במרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש כולל נתוני מבקרים מהשנים 1997–2003. הנתונים מתייחסים למרפאות הממשלתיות ולא לטיפול האמבולטורי הניתן במסגרות אחרות. בקובץ נכללו אנשים שנולדו לפני 1.1.1986 והם בחיים או נפטרו אחרי31.12.89 . ניתוח הנתונים אינו כולל אנשים הרשומים במרפאות אך לא קיבלו טיפול בפועל, למשל אם תואם טיפול אך הוא לא בוצע. להתפלגות האוכלוסייה לפי מאפייני הרקע ראו נספח 6.בסך הכול, כ-130 אלף אנשים פנו למרפאות הממשלתיות בשנים אלו. מתוכם, 77% אובחנו בבעיה הקשורה לבריאות הנפש. במקביל, 23% פנו למרפאות אך לא אובחנו. לוח 3 מציג את ההתפלגות של הפונים למרפאות לפי הבעיה הנפשית.את הבעיות הנפשיות סיווגנו לשלוש קבוצות:

  • מי שאובחנו בהפרעת חרדה ו/או רגש ו/או התמכרות; קבוצה זו של פונים מהווה 47% ממי שאובחנו בבעיה נפשית כלשהי ו-37% מכלל הפונים למרפאות.
  • מי שאובחנו בהפרעה כלשהי (קוד F) אשר איננה הפרעת חרדה, רגש או התמכרות[16] – יש לציין שרוב אנשים אלו הם בעלי אבחנות קשות יותר.
  • אנשים שבעייתם אובחנה כקוד Z – מקובל להשתמש בקוד Z כאשר רוצים לציין גורמי רקע ומשברי חיים שלעיתים תכופות מהווים זרז או גורם מחריף למצוקה, סימפטום או תסמונת[17]. אבחנה בקוד Z יכולה להופיע לבד או כנלווית לאבחנה בקוד F.
 לוח 3: התפלגות האוכלוסייה לפי סוג אבחנה, בקרב המאובחנים בלפחות בעיה אחת ובקרב כלל האוכלוסייה

6.1 התפלגות מבקרי מרפאות אשר אובחנו בבעיה נפשית, לפי מאפייני רקע

את מי שאובחנו בבעיה נפשית כלשהי (כולל אבחנה שקיבלה קוד Z) במרפאות הממשלתיות ניתחנו על פי מאפייני רקע שונים. לוח 7 נספח 2 מציג את התפלגות המאובחנים בבעיה נפשית לפי מאפייני רקע.

מהניתוח עולה כי קיימים הבדלים לפי מאפיינים סוציו-דמוגרפיים והאבחנה הנפשית[18]. בעוד ששיעור גבוה יותר של נשים אובחן כסובל מהפרעות של חרדה /רגש /התמכרות (53%), שיעור גבוה יותר של גברים אובחן כסובל מבעיה נפשית אחרת. יש הבדלים גם לפי גיל המטופל. עד גיל 75 נראה ששיעור הסובלים מבעיות של חרדה /רגש /התמכרות עולה עם הגיל ושיעור הסובלים מבעיות נפשיות אחרות וממשברי חיים יורד עם הגיל. בני ה-75 ומעלה סובלים יותר מאחרים מבעיה נפשית אחרת.

קיימים הבדלים גם לפי מאפיינים אחרים, כך ששיעור גבוה בקרב יהודים; אנשים שאינם רווקים; מבוטחי "מאוחדת" ו"לאומית"; אלו הגרים במרכז; ואלו שאינם גרים ביישוב המסווג באשכול חברתי-כלכלי נמוך –  מאובחן בבעיות חרדה /רגש /התמכרות לעומת האחרים.

6.2 מאובחנים בהפרעת חרדה /רגש /התמכרות  המבקרים במרפאות הממשלתיות לעומת האוכלוסייה הכללית

מנתוני המבקרים במרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש ניתן ללמוד הרבה. להרחבה ראו שטרוך ואחרים 2009. אנו ניתחנו נתונים אלו לצורך תיקוף הממצאים והשלמת התמונה של ניתוח הנתונים מהאוכלוסייה הכללית (סקר הבריאות הלאומי, 2003–2004) שהוצג בפרקים הקודמים.

יש לזכור כי בסקר הבריאות הלאומי אין הפרדה לפי מקום קבלת הטיפול במסגרת הציבורית (כלומר, אין הפרדה לפי פנייה למומחה דרך הקופה, מרפאה של הקופה או מרפאה ממשלתית) וקיים מידע חלקי בשאלה אם הטיפול נעשה במסגרת ציבורית או פרטית. השוואה לנתוני המבקרים במרפאות הממשלתיות יכולה ללמד מי הם הפונים למרפאות הממשלתיות ומי מוצא פתרון אחר בקהילה.

בפרק זה נציג את ההשוואה בין המאפיינים של אלו שפנו למרפאות הממשלתיות ואובחנו כסובלים מהפרעות רגש  /חרדה /התמכרות לבין המאפיינים של אלו מהאוכלוסייה הכללית אשר אובחנו ופנו לקבלת עזרה נפשית בשירותי בריאות הנפש וכן לבין מאפייניהם של אלו אשר אובחנו ולא פנו לקבלת עזרה (הוגדר לעיל כ"שימוש-חסר") (לוח 8, נספח 2). כמו כן נציג את ההשוואה בין המאפיינים של אלו שפנו למרפאות הממשלתיות אך לא אובחנו לבין המאפיינים של אלו מהאוכלוסייה הכללית אשר לא אובחנו אך פנו לקבלת עזרה נפשית (הוגדר לעיל כ"שימוש-יתר") (לוח 9, נספח 2).

מההשוואה לפי מאפיינים אישיים בין אלו שאובחנו במרפאות לבין אלו מהאוכלוסייה הכללית שפנו לאיש מקצוע וכן לבין אלו שאובחנו אך לא פנו , עולה כי התפלגות המבקרים במרפאות שאובחנו בהפרעת רגש, חרדה ו/או התמכרות דומה במאפיינים מין, לאום ומצב משפחתי להתפלגות של אלו אשר אובחנו באוכלוסייה הכללית (בסקר הבריאות) ודיווחו כי פנו לאיש מקצוע.

ההתפלגות שונה לפי קופה, מקום מגורים ואשכול חברתי-כלכלי. כך ששיעור מבוטחי "מכבי", שיעור הגרים בתל אביב ובחיפה והצפון ושיעור האנשים מאשכולות חברתיים-כלכליים גבוהים הוא גבוה בקרב אלו שאובחנו באוכלוסייה הכללית ופנו לאיש מקצוע, אך נמוך בקרב מבקרי המרפאות. הדבר רומז על כך שאוכלוסיות אלו מצאו פתרון שאיננו פנייה למרפאה ממשלתית.

לגבי משתנה הגיל, ההתפלגות דומה מגיל 35 ומעלה. עבור הצעירים אנו רואים באוכלוסייה הכללית שיעור גבוה יותר של צעירים אשר אובחנו ופנו לאיש מקצוע מאשר בקרב מבקרי המרפאות.

כעת נסתכל על ההשוואה בין התפלגות אלו שהגיעו למרפאות הממשלתיות אך לא אובחנו (בשום הפרעה) לבין התפלגות אלו באוכלוסייה הכללית שפנו לאיש מקצוע כלשהו  אך לא אובחנו (לוח 9, נספח 2). מהשוואה זו עולה כי שיעור הנשים, שיעור הצעירים עד גיל 34, שיעור היהודים, שיעור הנשואים, שיעור מבוטחי "מכבי", שיעור הגרים ביישוב מאשכול חברתי-כלכלי גבוה ושיעור הגרים בתל אביב גבוה יותר בקרב אלו שפנו לאיש מקצוע אך לא אובחנו – באוכלוסייה הכללית, לעומת אלו שפנו למרפאות הממשלתיות אך לא אובחנו שם.

לעומת זאת, שיעור הגברים, שיעור מי שאינם יהודים, שיעור הרווקים, שיעור מבוטחי "כללית", שיעור מי שגרים ביישוב מאשכול חברתי-כלכלי שאינו גבוה ושיעור הגרים במרכז או בחיפה והצפון גבוה יותר בקרב מי שפנו למרפאות אך לא אובחנו שם לעומת אלו מהאוכלוסייה הכללית שפנו לאיש מקצוע אך לא אובחנו.

7. השוואה בין המודלים השונים של הספקת השירותים לפי הגורם המבטח

המטרה האחרונה של המחקר הייתה להשוות בין הפערים שבין המודלים של הספקת השירותים לפי הגורם המבטח.

לשירותי בריאות כללית יש רשת ענפה של מרפאות בריאות הנפש (36 מרפאות). אולם מרפאות אלו מרוכזות באזורים מסוימים בארץ. באזורים שבהם אין ל"כללית" מרפאות, המבוטחים הנזקקים פונים לעזרת מרפאות משרד הבריאות. על פי נציגי הקופה, מכיוון שאין לקופה חובה לתת את השירות היום, זמני ההמתנה ארוכים יחסית. זאת ועוד, בשנתיים האחרונות מריצים ב"כללית" פיילוט בארבעים מרפאות המשלב את בריאות הנפש לתוך הרפואה הראשונית. הפיילוט נקרא "מצוקה נפשית בקהילה" וכולל הכשרה של רופאי משפחה, אחיות ועובדים סוציאליים לאיתור וזיהוי מוקדם של מטופלים עם הפרעות נפשיות.

שירותי בריאות כללית פועלת לפי מודל ביטוחי 2 להספקת שירותים (מודל 2, נספח 1): דגש על מתן טיפול באמצעות מרפאות בריאות הנפש (ולא על מטפלים עצמאיים).

מכבי שירותי בריאות נערכת להספקת שירותי בריאות הנפש כבר כמה שנים.  יש ב"מכבי" מערך של כ-310 מטפלים עצמאיים (230 פסיכותרפיסטים ו-80 פסיכיאטרים). ב-2006 טופלו ב"מכבי" כ-42,000 מטופלים (3.2% ממבוטחי "מכבי") במסגרת מערך המטפלים העצמאיים. בנוסף, כ-5% מקבלים תרופות אנטי-חרדתיות ואנטי-דיכאוניות. זאת ועוד, בשנה זו 2,534 ממבוטחי "מכבי" היו מאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים. על פי דיווחי הקופה, הבסיס להספקת שירותים לחולי נפש כרוניים ב"מכבי" טוב פחות.

מכבי שירותי בריאות פועלת לפי מודל ביטוחי 3 להספקת שירותים ( מודל 3, נספח 1): דגש על מתן טיפול באמצעות מטפלים עצמאיים (ולא על מרפאות בריאות הנפש).

גם ב"מכבי" וגם ב"כללית" יש מימון לטיפולים אצל פסיכולוג במסגרת שירותי התפתחות הילד הכלולים בתוכניות הביטוח המשלים שלהן.

בפרק זה נשווה בין המודלים של "כללית" ו"מכבי" לבין הממצאים על האוכלוסייה הכללית שהוצגו בפרקים הקודמים.

7.1 פנייה אי-פעם לקבלת עזרה נפשית

אמדנו את מודל הניבוי לשימוש בשירותי בריאות הנפש (כפי שהוצג לעיל בפרק 3.4 עבור האוכלוסייה הכללית) בנפרד עבור מבוטחי "כללית" ועבור מבוטחי "מכבי". בדומה למודל באוכלוסייה הכללית, המשתנה התלוי היה "פנייה אי-פעם לפחות לאחד מאנשי המקצוע לצורך קבלת עזרה נפשית". והמשתנים הבלתי תלויים שהוכללו במודלים כללו משתני מצב בריאות (נפשית ופיזית), הערכה סובייקטיבית של בריאות (נפשית ופיזית), גיל ומין, אזור מגורים וסטטוס חברתי-כלכלי של היישוב.

לוח 10 בנספח 2 מציג את ממצאי הניתוח הרב-משתני עבור כל אחד מהמודלים השונים של הספקת השירותים. מהניתוח הרב-משתני עולה שקיימים הבדלים בין המודלים השונים בהשפעה על הפנייה לקבלת עזרה נפשית, בחלק מהמשתנים המסבירים (לאחר פיקוח על משתני הרקע).

  • התמכרות: נמצא כי בעוד שהסיכוי של אנשים עם התמכרות באוכלוסייה הכללית וב"מכבי" לפנות לאיש מקצוע הוא בערך פי שניים מקבוצת הבסיס , הרי הסיכוי של מבוטחי "כללית" עם התמכרות לפנות לאיש מקצוע גבוה יותר ושווה ל-2.6.
  • הפרעת חרדה: סיכוייהם של מבוטחי "כללית" המאובחנים בהפרעת חרדה לפנות לאיש מקצוע הם בערך פי שלושה לעומת פי שניים אצל מבוטחי "מכבי" המאובחנים בחרדה.
  • הפרעת רגש: נראה כי בהפרעת רגש המצב הפוך לעומת התמכרות והפרעת חרדה. בעוד שהסיכוי של מבוטחי "כללית" שאובחנו בהפרעת רגש לפנות לאיש מקצוע הוא פי שלושה, הסיכוי של מבוטחי "מכבי" שאובחנו בהפרעה זו הוא פי 4.5.
  • הערכה סובייקטיבית של מצב הבריאות: הסיכוי של אלו אשר מגדירים את מצבם הבריאותי כטוב מאוד עד מצוין לפנות לאיש מקצוע בקרב מבוטחי "מכבי" הוא פי שנייםלעומת אלו שלא מגדירים כך את מצבם הבריאותי. באוכלוסייה הכללית ובקרב מבוטחי "כללית" למשתנה זה אין השפעה עצמאית.
  • גיל: משתנה נוסף שבו אנו מוצאים הבדלים בין המודלים השונים בהשפעתו על הפנייה לאיש מקצוע הוא משתנה הגיל. אנו רואים שלבני 35 עד 64 לעומת בני 65 ומעלה, סיכוי של פי שניים באוכלוסייה הכללית ושל פי 2.6 בקרב מבוטחי "כללית" לפנות לאיש מקצוע. לעומת זאת בקרב מבוטחי "מכבי", לקבוצת הגיל 35–64 אין השפעה עצמאית לעומת קבוצת הגיל המבוגרת יותר.
  • למשתנים "מחלה כרונית", "מין", "השכלה", "לאום", "מחוז", ובפרט למשתנה "אשכול חברתי-כלכלי" יש השפעה דומה על פנייה לאיש מקצוע בכל אחד מהמודלים.

7.2 אמידת הפערים בשני  המודלים של אספקת השירותים (כללית ומכבי)

השווינו בין הפערים לפי קבוצות אשכול חברתי-כלכלי של היישוב בפנייה אי-פעם לאיש מקצוע. באותה מתודולוגיה שבה אמדנו את הפערים בשימוש עבור האוכלוסייה הכללית (פרקים 4 ו-5 לעיל) אמדנו את הפערים בכל אחת מהקבוצות – "כללית" ו"מכבי".

בלוחות 4 ו-5 מוצגים ממצאי אמידת הפערים בכל אחד מהמודלים של אספקת השירותים.

לוח 4: השוואת הפערים לפי קבוצות אשכול חברתי-כלכלי בפנייה אי-פעם לאיש מקצוע  – מבוטחי "כללית"

* p<0.05 במבחן z לפרופורציה

1 היחס בין ההסתברות הנאמדת להסתברות האמיתית

גם אצל הגרים באשכול חברתי-כלכלי נמוך אנו צופים בשימוש-חסר. היחס בין הסיכוי הנאמד לסיכוי בפועל הוא 2.7 (לעומת 2.3 באוכלוסייה הכללית). כלומר, בעוד ש-7% בלבד מהגרים באשכול חברתי-כלכלי נמוך ומבוטחים ב"כללית" פנו לאיש מקצוע, הרי 18% מהם היו פונים אילו משתני הצורך הרפואי היו משפיעים עליהם כפי שהם משפיעים על אנשים בקבוצת הבסיס.

גם אצל הגרים באשכול חברתי-כלכלי גבוה אנו צופים בשימוש-יתר, אולם בשיעור נמוך מעט מזה של האוכלוסייה הכללית (disparity= 0.7 בקרב מבוטחי "כללית" לעומת 0.6 באוכלוסייה הכללית).

לוח 5: השוואת הפערים לפי קבוצות אשכול חברתי-כלכלי בפנייה אי-פעם לאיש מקצוע – מבוטחי "מכבי"

* p<0.05 במבחן z לפרופורציה

1 היחס בין ההסתברות הנאמדת להסתברות האמיתית

במודל זה של אספקת שירותים ניכר שימוש-חסר גבוה לעומת זה שבאוכלוסייה הכללית (disparity=2.9 לעומת 2.3 באוכלוסייה הכללית) אך דומה לזה של "כללית" ושימוש-יתר נמוך יותר (כלומר, קרוב יותר ל-1) אך דומה לזה של "כללית".

לוחות 11 ו-12 בנספח 2 מציגים את ההשוואה בין הפערים בכל קופה בנפרד לכל קבוצת אשכול חברתי-כלכלי לפי משתנים שאינם צורך רפואי. מההשוואה בין הפערים במודל "כללית" עולה כי עבור מבוטחי "כללית", שימוש-החסר בולט בקרב בני 75 ומעלה ובקרב תושבי חיפה. לעומת זאת, שימוש-היתר בולט בקרב תושבי תל אביב ובעלי השכלה גבוהה. מההשוואה בין הפערים במודל "מכבי" עולה כי עבור מבוטחי "מכבי" שימוש-החסר ניכר בקרב תושבי הצפון והערבים. לעומת זאת, שימוש-היתר ניכר בקרב בני פחות מ-65 ובקרב בעלי השכלה גבוהה.

8. סיכום ודיון

הצעת הרפורמה הביטוחית המונחת כיום על שולחנה של הכנסת מניחה שלוש הנחות יסוד לגבי דרכי החלוקה של המקורות למימון הרפורמה: 1. המקורות שיעמדו לרשות קופות החולים לביצוע הרפורמה יתווספו לסך כל מקורות החוק (ולא יהיו מיועדים או מסומנים לנושא בריאות הנפש בלבד); 2. נוסחת הקצאת המקורות לחוק מבוססת על התפלגות צריכת ימי אשפוז (70%) ודפוסי השימוש במרפאות בריאות הנפש הממשלתיות (30%); 3. קביעת מקדמי הקפיטציה של השירותים בקהילה מבוססת על שתי קבוצות גיל (0–24 ו-25+), שלכל אחת מהן מיוחסת כמות טיפול אמבולטורי רצויה.

נוסחת הקצאת מקורות לקופות חולים נועדה להשיג שתי מטרות עיקריות: 1.  לתת פיצוי הוגן לגורם המבטח שיבטא את צפי הצריכה החזוי של קבוצות סיכון שונות; 2.  לצמצם במידת האפשר את תופעת הסינון  של מבוטחים בעלי סיכון גבוה והעדפת מבוטחים בעלי סיכון נמוך (cream skimming).

ממצאי המחקר הנוכחי תורמים להשגת שתי מטרות עיקריות אלה.

8.1 הגורמים המשפיעים על השימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה ערב הרפורמה בבריאות הנפש

במחקר זה בדקנו מה הם הגורמים המשפיעים על השימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה. בחנו לעומק את הקשר שבין שימוש בשירותי בריאות הנפש למצב הבריאות הפיזי והנפשי של המבוטחים.

בסקר נסקרו מרואיינים המאובחנים בהפרעה נפשית שהיא הפרעת חרדה /רגש /התמכרות. מצאנו קשר חיובי בין אבחון של הפרעה נפשית כזו לבין שימוש בשירותי בריאות הנפש. אולם כמחצית בלבד מאלו הסובלים מהפרעות רגש, 44% ממי שאובחנו בהפרעת חרדה ו36% מהסובלים מהתמכרות פנו אי-פעם לאיש מקצוע לצורך הטיפול בבעיות הנפשיות שלהם. לעומת זאת, מצאנו כי אחד מכל שבעה אנשים שלא אובחנו בהפרעה נפשית הרגישו צורך לפנות לאיש מקצוע עקב בעיה נפשית. המחקר גם בדק את הקשר שבין שימוש בשירותי בריאות הנפש לבין מאפיינים אישיים של הפרט (שאינם משתנים בריאותיים).

המחקר גם בדק את הקשר שבין שימוש בשירותי בריאות הנפש לבין מאפיינים אישיים של הפרט (שאינם משתנים בריאותיים). מצאנו כי בשימוש בשירותי בריאות הנפש קיימים הבדלים לפי מין (נשים פונות יותר מגברים) ולפי אזור (בצפון ובדרום פונים פחות מאשר בתל אביב ובירושלים). קיימים הבדלים גם לפי גיל (צעירים בני 21–34 פונים לאיש מקצוע פי שלושה, ובני 35–64 פונים פי שניים מבני 65 ומעלה. בהקשר זה יש לזכור כי המשתנה שנבדק הוא "פנייה אי-פעם לאיש מקצוע", כך שעל המשתנה "גיל" פועל גם אפקט הזמן, וזה מעלה את ההסתברות לפנות ככל שגיל המבוטח מבוגר יותר.

משתנה מרכזי במחקר הוא "אשכול חברתי-כלכלי של יישוב המגורים". מצאנו כי אנשים הגרים באשכול חברתי-כלכלי נמוך פונים פי 0.6 מאלו הגרים באשכול חברתי-כלכלי אמצעי, לעומת זאת, אלו הגרים באשכול חברתי כלכלי גבוה פונים פי 1.5 מאלו הגרים באשכול אמצעי.

8.2 שימוש בשירותי בריאות הנפש בקבוצות אוכלוסייה שונות – אמידת פערים שאינם נובעים ממצב בריאות

בחרנו לבדוק את הפערים בשימוש בין אנשים לפי האשכול החברתי-כלכלי של מקום מגוריהם. מצאנו כי בקרב האנשים הגרים באשכול-חברתי נמוך קיים "שימוש-חסר" בפנייה לאיש מקצוע; שכן אילו היו משתני הצורך הרפואי משפיעים עליהם כפי שהם משפיעים על אנשים בקבוצת הבסיס היה שיעור הפנייה שלהם גבוה פי 2.3 מהשיעור בפועל.

במקביל מצאנו "שימוש-יתר" בקרב אנשים הגרים באשכול חברתי-כלכלי גבוה, כך שהשיעור על פי הצורך הרפואי נמוך פי 0.6 מהשיעור בפועל.

מעניין לציין כי גם בקבוצת הבסיס אנו רואים הסתברות בפועל הגבוהה מההסתברות הנאמדת על פי משוואת הצורך הרפואי. כלומר, גם בקבוצה זו קיימים משתנים המגבירים את השימוש מעבר לשימוש הנאמד על ידי משתני הצורך.

עוד מצאנו כי עבור אנשים הגרים באשכול חברתי-כלכלי נמוך, עיקר שימוש-החסר קיים בצפון הארץ, בקרב ערבים ובקרב אנשים בעלי השכלה נמוכה. לעומת זאת, עבור אנשים הגרים באשכול חברתי-כלכלי גבוה, עיקר שימוש-היתר קיים בתל אביב ובמרכז, בקרב אלו שאינם ערבים ובקרב בעלי השכלה גבוהה.

אחת ממגבלות סקר הבריאות היא שהוא אינו מזהה את האנשים אשר אובחנו בהפרעה נפשית (על פי קוד F) אשר איננה הפרעת חרדה/ רגש/ התמכרות (בדרך כלל אלו אבחנות הנחשבות קשות יותר). על כן הרחבנו את המחקר לאוכלוסיית מבקרי מרפאות הנפש הממשלתיות.

ניתוח נתוני המבקרים בשנים 1997–2003 במרפאות אלו מצא כי 77% אובחנו עם בעיה הקשורה לבריאות הנפש ו-23% לא אובחנו עם כל בעיה הקשורה לבריאות הנפש (כולל אבחנה כמשבר חיים).

כאשר בדקנו את מאפייני אלו שאובחנו במרפאות, מצאנו כי הרכב המאובחנים בחרדה/ רגש/ התמכרות דומה במאפיינים מין, לאום, גיל (מ-35 ומעלה) ומצב משפחתי לפרופיל האנשים אשר אובחנו בסקר הבריאות ופנו לאיש מקצוע. הבדלים קיימים בקבוצת הגיל של בני פחות מ-35, במשתנים הקשורים למודל אספקת השירותים ("קופה", "אזור מגורים") וכן באשכול החברתי-כלכלי של היישוב. מצאנו כי שיעור הצעירים, שיעור מבוטחי "מכבי" שיעור הגרים בתל אביב בחיפה ובצפון, שיעור האנשים מיישובים באשכול חברתי-כלכלי גבוה, בקרב האוכלוסייה הכללית אשר אובחנו ופנו לאיש מקצוע גבוה יותר לעומת מבקרי המרפאות הממשלתיות אשר אובחנו בהפרעות חרדה/ רגש/ התמכרות.

ההשוואה בין אלו שפנו למרפאות הממשלתיות אך לא אובחנו לבין אלו אשר פנו לאיש מקצוע אך לא אובחנו מראה תמונה שונה. הפרופיל של שתי הקבוצות שונה זה מזה. מצאנו שבקרב אלו שפנו למרפאות ולא אובחנו יש שיעור גבוה יותר של גברים; לא יהודים; קשישים; ורווקים לעומת אלו שפנו לאיש מקצוע ולא אובחנו. הבדלים קיימים גם – לפי קופה (כך שבקרב הפונים למרפאות יש שיעור גבוה יותר של מבוטחי "כללית" לעומת שיעור גבוה יותר של מבוטח "מכבי" בקרב מרואייני סקר הבריאות); לפי אזור מגורים (כך ששיעור האנשים הגרים בתל אביב נמוך בקרב מבקרי המרפאות וגבוה בקרב האוכלוסייה הכללית אשר פנו אך לא אובחנו); וגם לפי אשכול חברתי-כלכלי (כך ששיעור האנשים הגרים באשכול חברתי-כלכלי גבוה נמוך בקרב מבקרי המרפאות וגבוה בקרב האוכלוסייה הכללית אשר פנו אך לא אובחנו).

הבדלים אלו מלמדים על הקשר (אשר הוזכר לעיל ברקע המדעי) שבין מודל הספקת שירותי בריאות הנפש (כולל מקום קבלת השירות ומחיר השירות) לבין הביקוש לשירותים.

8.3 השוואה בין פערי קבוצות אוכלוסייה בכל אחד מהמודלים של הספקת השירותים, לפי הגורם המבטח

למודל שבו כל האחריות הביטוחית מוטלת על המדינה והמדינה היא גם ספקית השירותים המרכזית יש שתי חלופות רלוונטיות מבחינת מערכת בריאות הנפש הישראלית; בשתיהן יש אחריות ביטוחית משותפת של הקופה והמדינה, אך בראשונה הדגש הוא על מתן הטיפול באמצעות מרפאות בריאות הנפש (מודל "כללית"), ובשנייה הדגש הוא על מתן הטיפול באמצעות מטפלים עצמאיים (מודל "מכבי").

השוואה בין המודלים (מודל "כללית", "מכבי" והמודל הכללי) מלמדת כי קיימים הבדלים ביניהם בהשפעה של חלק מהגורמים על פנייה לאיש מקצוע בנוגע לבעיה הנפשית (גם לאחר פיקוח על מאפיינים של המבוטחים).

בפרט מצאנו כי קיימים הבדלים בין המודלים בסיכוי לפנות לאיש מקצוע, לפי סוגי ההפרעות. כך למי שאובחנו בהפרעת חרדה והתמכרות יש סיכוי גבוה יותר לפנות לאיש מקצוע במסגרת מודל שבו הדגש הוא על מתן הטיפול באמצעות מרפאות; לעומת זאת, למי שאובחנו בהפרעת רגש יש סיכוי גבוה יותר לפנות לאיש מקצוע במסגרת המודל המקביל, שבו הדגש הוא על מתן הטיפול באמצעות מטפלים עצמאיים.

עוד הבדל מעניין שנמצא בין המודלים קשור להגדרת מצב הבריאות הפיזית; כך שבמודל המטפלים העצמאיים, לאלו המגדירים את מצבם הבריאותי "טוב מאוד עד מצוין" יש סיכוי של פי שניים לפנות לאיש מקצוע לעומת האחרים (למשתנה זה אין השפעה במודלים האחרים). לעומת זאת, לבני 35–64 יש סיכוי של פי 2.6 לפנות לאיש מקצוע לעומת בני 65 ומעלה במודל המרפאות.

ממצא מעניין הוא שפרט למשתנים אלו לא נמצאו הבדלים בהשפעה העצמאית של המשתנים האחרים שנבדקו, כגון "מחלה כרונית", "מין", "השכלה", "לאום" ו"מחוז".

השווינו בין המודלים גם את אמידת הפערים לפי קבוצות האשכול החברתי-כלכלי של היישובים. ככלל, תמונת הפערים דומה בשני המודלים. בשני המודלים הפערים בשימוש באשכול חברתי-כלכלי נמוך (ואמידת שימוש-החסר) גבוהים מאלו שנאמדו באוכלוסייה הכללית. כלומר, בכל מודל שיופעל אשר ישתף את האחריות הביטוחית בין המדינה לקופת החולים יש להנגיש את היצע השירותים לאוכלוסיות החלשות, ובפרט אלו הגרות ביישובים מאשכול חברתי-כלכלי נמוך.

8.4 מגבלות המחקר

למחקר שתי מגבלות מרכזיות. האחת קשורה לנתונים המנהליים מקופות החולים, והשנייה לאמידת ההוצאה הצפויה על ידי המשתמשים השונים בשירותים.

את המחקר ליוותה ועדת היגוי רחבה, שכללה נציגים ממשרדי הבריאות והאוצר, מקופות החולים, ארגוני צרכנים והאקדמיה. בשני המקרים: ניתוח הנתונים המנהליים של קופות החולים ואמידת ההוצאה הצפויה על סמך מחירים קיימים, ועדת ההיגוי הציעה שלא לעסוק בסוגיות אלה לעת עתה. על פי הוועדה, בגלל היערכות הקופות לרפורמה בבריאות הנפש והדינמיות הרבה שחווה השוק בשנים האחרונות אין אחידות בנתונים (גם נתוני השימוש וגם נתוני המחירים) בשנים האחרונות ויהיה קושי רב להשוות בין הקופות ובתוך כל קופה, בין השנים השונות ובין המחוזות השונים.

לגבי ההוצאה הצפויה, אנו מקווים לבצע את האומדן כאשר ייקבע המחירון עם כניסת הרפורמה לתוקף. להערכתנו, ניתוח זה יכול לתרום לקביעת התקציב לטיפול אמבולטורי בכלל ולקביעת נוסחת הקפיטציה ותעריפי ההשתתפויות העצמיות בפרט.

מגבלה נוספת של המחקר קשורה לכך שבתוך כל קופה פועלים גם מודלים ספציפיים אשר ניתוח הנתונים לא הבחין בינם לבין האחרים, למשל מודל המקשר הפסיכיאטרי ((psychiatric liaison. מודל זה הוא מודל שירות שלפיו רופאים פסיכיאטריים עובדים במרפאות ראשוניות עם רופאים ראשוניים ונותנים ייעוץ ושירותים בתחום בריאות הנפש. שירותי בריאות כללית כבר יישמה שני מודלים שונים של מקשר פסיכיאטרי בארבעים מרפאות ראשוניות ברחבי הארץ. מחקר אחר המנוהל על ידי מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל יבחן לעומק אם מודל המקשר הפסיכיאטרי יכול לשמש תבנית בסיסית לשירות במסגרת הרפורמה בשירותי בריאות הנפש בישראל.

8.5 סיכום

המחקר מספק מידע החסר כיום במערכת בכל הנוגע לשימוש בשירותי בריאות הנפש בקהילה ולפערים בשימוש בין קבוצות אוכלוסייה ומשווה בין המודלים השונים להספקת השירותים הקיימים כיום במערכת. המחקר מספק בפרט מידע לצורך השגת המטרות העיקריות של מימון מערכת שירותי בריאות הנפש בקהילה. הממצאים יכולים לסייע למדיניות צמצום הפערים ועידוד השימוש בשירותים בקרב אוכלוסיות אשר זקוקות לשירותים אך אינן מרבות להשתמש בהם.בקביעת התקציב לטיפול האמבולטורי בהסכם שבין משרד האוצר למשרד הבריאות בנוגע לרפורמה בבריאות הנפש עומדות מספר הנחות כלכליות, אשר העיקריות שבהן קשורות לשימוש הצפוי בשירותי בריאות הנפש בקהילה. הנחות אלו נקבעו על בסיס מידע חלקי ובפרט בהעדר נתונים לגבי הביקוש האמיתי לשירותים. המחקר הנוכחי יכול לתרום לעדכון הנחות אלו. בין היתר נתונים מהמחקר יכולים לתרום בעתיד לעדכון נוסחת הקפיטציה ותעריפי ההשתתפויות העצמיות בבריאות הנפש.מבחינה מדעית, המחקר עשה שימוש ייחודי בשני קובצי נתונים הקיימים במערכת ויישם מתודולוגיה שהיא חוד החנית של המחקר האקונומטרי לבחינת פערי ביקוש אשר אינם נובעים ממצב בריאות בקרב קבוצות אוכלוסייה.

________________________________________________________________

נספחים

_______________________________________________

רשימת מקורות

אבירם, א. 2006. "לקראת שירותי בריאות נפש קהילתיים: גורמים מעכבים וגורמים מאפשרים שינוי במדיניות ובשירותים לבריאות הנפש". נייר עמדה, קבוצת המחקר במדיניות חברתית. בית הספר לעבודה סוציאלית, האוניברסיטה העברית בירושלים.

אבירם, א., רוזן, ה. 2002. "אומדן מספרם של חולי הנפש הכרוניים בישראל: ילדים, קשישים וכלל האוכלוסייה" דוח מחקר, ביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש פאול ברוואלד, האוניברסיטה העברית בירושלים.

בן-נון, ג., ברמלי-גרינברג, ש. 2008. "סוגיות מחקריות העולות מהיבטים כלכליים שונים של הרפורמה בבריאות הנפש" הסדנה לזיהוי סוגיות מחקריות בהערכת הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש, 23 בינואר 2008, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל.

גלזר, ק., ברמלי-גרינברג, ש. 2007. "באיזו מידה מדידת האיכות ברפואה תורמת לשיפור בריאותנו?" מחלוקות בכלכלה מספר 9, התוכנית לכלכלה וחברה, מכון ון-ליר, ירושלים.

גרוס, ר., ברמלי גרינברג, ש., וירצברג, ר. 2008. "מצוקה נפשית ודפוסי קבלת עזרה באוכלוסייה הכללית: ממצאי סקר ארצי".  ממצאים עקריים מהמחקר "דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות 2007" . מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים.

משרד הבריאות. 2006. בריאות הנפש בישראל – שנתון סטטיסטי 2006. ירושלים.

שטרוך, נ., שרשבסקי, י., בידני-אורבך, א., לכמן, מ., זהבי, ט., שגיב, נ. 2007. "סטיגמה, אפליה ובריאות הנפש בישראל: סטיגמה כלפי אנשים שחלו במחלה פסיכיאטרית וכלפי טיפול נפשי" דמ-07-478 מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים.

שטרוך, נ., שרשבסקי, י., נאון, ד., דניאל, נ., פישמן, נ. 2009. "אנשים עם בעיות נפשיות קשות בישראל: ראייה משולבת של מערכות השירותים" דמ-09-549 מאיירס-ג'וינט מכון ברוקדייל.

http://brookdaleheb.jdc.org.il/?CategoryID=156&ArticleID=9

 

Amaddeo, F., Becker, T., Fioritti, A., Burti, L., Tansella, M. 2007. "Reforms in community care: the balance between hospital and community-based mental health care" in: Mental Health Policy and Practice across Europe: The Future Direction of Mental Health Care. Knapp, M., McDaid, D., Mossialos, E., Thornicroft, G. (eds.), McGraw Hill: Open University Press.

Breslau, J., Kendler, K.S., Su, M., Gaxiola-Aguilar, S., Kessler, R.C. 2005. "Lifetime Risk and Persistence of Psychiatric Disorders across Ethnic Groups in the US". Psychological Medicine 35: 317–327.

Ettner, S., Schoenbaum, M. 2007. "The role of economic incentives in improving the quality of mental health care" in: The Elgar Companion to Health Economics. Jones, A.M. (ed.) Edward Elgar publisher, part V chapter 27 pp: 286–295, Cheltenham Northampton, MA USA.

Frank, R.G., Glied, S.A. 2006. Better But Not Well – Mental Health Policy in US since 1950. The Johns Hopkins University Press, Maryland, USA.

Frank, R.G., McGuire, T.G. 2000. "Economics and Mental Health" In: Handbook of Health Economics. Culyer, A.J., Newhouse, J.P. (eds.), Chapter 16, pp. 893–955, Elseview, North Holland.

Frank, R.G., McGuire, T.G., Bae, J.P., Rupp, A. 1997. "Solutions for Adverse Selection in Behavioral Health Care". Health Care Financing Review 18 3: 109–122.

Glied, S., 2007. "Mental Health Economics and Policy" presentation in: "The Economics of Mental Health Services" symposium. June 20th 2007 Myers-JDC-Brookdale Institute. Jerusalem.

IOM. 2002. Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington, DC: National Academies Press.

Kessler, R.C., Grank, R.G. 1997. "The impact of psychiatric disorders on work loss days". Psychological Medicine 27(4): 861–873.

Kessler, R.C., Chiu, W.T., Demler, O., Walters, E.E. 2005. "Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Replication". Arch Gen Psychiatry 62: 617–627.

Knapp, M., McDaid, D., Mossialos, E., Thornicroft, G. 2007. "Mental health policy and practice across Europe: An overview" in: Mental Health Policy and Practice across Europe: The Future Direction of Mental Health Care. Knapp, M., McDaid, D., Mossialos, E., Thornicroft, G. (eds.), McGraw Hill: Open University Press.

Le Cook, B., McGuire, T.G., Lock, K., Zalslavsky, A.M. 2010. "Comparing Methods of Racial and Ethnic Disparities Measurement across Different Settings of Mental Health Care". Health Services Research 45 (3): 825–847.

Le Cook, B., McGuire, T.G., Zaslavsky, A.M., Meara E. 2009a. ‘‘Adjusting for Health Status in Non-Linear Models of Health Care Disparities’’. Health Services Outcomes and Research Methodology 9 (1): 1–21.

Le Cook, B., McGuire, T.G.,  Zuvekas, S.H. 2009b. ‘‘Measuring Trends in Racial Ethnic Health Care Disparities’’. Medical Care Research and Review 66 (1): 23–48.

Le Cook, B. 2007. "Effect of Medicaid Managed Care on Racial Disparities in Health Care Access". Health Services Research 42(1): 124–145.

Levinson, D., Lerner Y., Zilber, N. 2009a. "Estimating the Changes in Demand for Public Mental Health Services Following Changes in Eligibility: Analysis of a National Survey Data". The Journal of Mental Health Policy and Economics 12, 19–25.

Levinson, D., Ifrah, A. 2009b. "The Robustness of the Gender Effect on Help Seeking for Mental Health Needs in Three Subcultures in Israel". Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2009 Jun 10 [Epub ahead of print].

Levinson, D., Karger, C.J., Haklai, Z. 2008. "Chronic Physical Conditions and Use of Health Services among Persons with Mental Disorders – Results from the Israel National Health Survey"General Hospital Psychiatry 30, 226–232.

Levinson, D., Zilber, N., Lerner, Y., Grinshpoon, A., Levav, I. 2007a. "Prevalence of Mood and Anxiety Disorders in the Community: Results from the Israel National Health Survey". Israel Journal of Psychiatry 44 2: 94–103

Levinson, D., Lerner, Y., Zilber, N., Grinshpoon, A., Levav I. 2007b. "Twerlve-Month Service Utilization Rates for Mental Health Reasons: Data from the Israel National Health Survey".  Israel Journal of Psychiatry 44 2: 114-125.

Levinson, D., Paltiel, A., Nir, M. 2007c. "The Israel-World Mental Health Survey: Issues And Methods". Israel Journal of Psychiatry 44 2: 85–93.

McCarty, D., Dolinardo, J., Argeriou, M. 2003. "State Substance Abuse and Mental Health Managed Care Evaluation Program". Journal of Behavioral Health Services and Research 30(1): 7–17.

McGuire, T.G., Alegria, M., Le Cook, B., Wells, K.B., Zaslavsky, A.M. 2006. "Implementing the Institute of Medicine Definition of Disparities: An Application to Mental Health Care". Health Service Research 41 5: 1979–2005..

Newhouse, L.P., Buntin, M.B., Chapman., J.D., 1997. "Risk Adjustment and Medicare: Taking a Closer Look". Health Affairs 16 5: 26–43.

Newhouse, J. P. 1996. "Reimbursing Health Plans and Health Providers: Efficiency in Production versus Selection". Journal of Economic Literature 34: 1236–1263.

Smit, F., Cuijpers, P., Oostembrink, L., Batelaan, N., De Graaf, R., Beekman, A,. 2006. "Cost of Nine Common Mental Disorders: Implications for Curative and Preventive Psychiatry". The Journal of Mental Health Policy and Economics 9: 193–200.

Wells, K., Klap, R., Koike, A., Sherbourne, C. 2001. "Ethnic Disparities in Unmet Need for Alcoholism, Drug Abuse, and Mental Health Care". American Journal Psychiatry 158: 2027–2032.

WHO. Department of Mental Health and Substance Dependence. 2003. "Investing in Mental Health", WHO Geneva, Switzerland. www.who.int/mental_health