הוצאותיהן של קופות-החולים ודפוסי השימוש שלהן בשירותי בתי-החולים – לאור הרפורמה בשירותי הבריאות

הקשר בין בתי-החולים לבין קופות-החולים הוא חיוני לכלכלת מערכת הבריאות: קופות-החולים הן ללא ספק הרוכשות הגדולות ביותר של שירותי אשפוז בישראל, ובמקביל, ההוצאות על אשפוז מהוות את המרכיב היחיד הגדול ביותר בהוצאות של קופות-החולים.

באמצע שנות התשעים הושפע הקשר בין קופות-החולים לבין בתי-החולים באופן דרמתי משני שינויים במדיניות. היוזמה להנהיג את שיטת התקרה (cap) על סך-כל הכספים שבתי-החולים יכולים לחייב את קופות-החולים בתמורה לשירותים הניתנים, הקטינה את התמריץ של בתי-החולים להגדיל את השימוש. בה בעת, בעקבות החלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995, השתנתה הקצאת הכספים בין הקופות לטובת קופת-החולים הכללית (שהיא הגדולה ביותר בישראל). לפיכך, לקופות-החולים הקטנות היה תמריץ תקציבי חזק לרסן את הוצאותיהן בכל התחומים, כולל שירותי בתי-חולים.

ג'וינט-מכון ברוקדייל ערך מחקר רב-שנתי על המגמות האחרונות בהוצאותיהן של קופות-החולים ודפוסי השימוש שלהן בשירותי בתי-החולים לאור הרפורמות בשירותי הבריאות שהממשלה יזמה, ולאור מאמציהן של קופות-החולים לרסן את הוצאותיהן על שירותי בתי-החולים. יעדיו של המחקר הם:

1. לסקור את ההיסטוריה של יוזמת התקרה ואת השפעתה על התמריצים לקופות-החולים ולבתי-החולים.

2. לבחון האם, לפני החלת התקרה וחוק ביטוח בריאות ממלכתי, היו הזדמנויות לצמצום שיעורי אשפוז.

3. לתעד את השינויים שחלו בעקבות הרפורמות בהוצאות קופות-החולים ובדפוסי השימוש שלהן בשירותי בתי-החולים.

4. לתעד צעדים ארגוניים ספציפיים שננקטו על-ידי קופות-החולים כדי לרסן את הוצאותיהן על בתי-החולים.

5. למקם את הניסיון הישראלי בהקשר הבין-לאומי.

המחקר הניב שני דוחות: הראשון מתמקד בתמורות שחלו בקשר בין בתי-החולים לבין קופות-החולים עד שנת 1996, ומנתח את ההתנסות הראשונית של בתי-החולים עם תקרת ההכנסות. ב-1997 הוכנס תיקון לתקרה. הדוח השני מסכם את ההתנסות בתקרה החדשה בין 1997 ל-1999.

המחקר נערך על רקע ביקורת שהוטחה בתקרת ההכנסות, לפיה התקרה פוגעת פגיעה בלתי הוגנת בחלק מן הקופות ובתי-החולים, ואכן, המחקר מאשש ביקורת זו. עם זאת, המחקר מצא גם כי התקרה השיגה את מטרתה העיקרית: בין 1995 ל-1999 שיעורי השימוש בשירותי בתי-החולים התייצבו, וההוצאה לנפש בגין שירותים אלה ירדה. מגמות אלה תרמו להחלטתה של הממשלה ב-2002 לעדכן את התקרה של הכנסות בתי-החולים במקום לבטל אותה, כפי שהציעו כמה מהחוקרים ומנותני השירותים.

המחקר מומן בחלק על ידי המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות,ונערך בשיתוף פעולה בין ג'וינט-מכון ברוקדייל,המכון למדיניות בריאות באוניברסיטת ברנדייס,משרד הבריאות,האוניברסיטה העברית והדסה.