תכניות הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים: ניתוח והשוואה בין סלי השירות לשנת 2006

מהם התנאים והזכויות בכל אחת מתכניות הביטוח המשלים וההבדלים ביניהן? מהם תחומי הכיסוי העיקריים המכוסים בתכניות הביטוח המשלים, ובאלו תנאי זכאוּת? מהו אופי השירותים והקשר שלהם לסל הבסיסי? היכן דרושה התערבות ממלכתית לצורך הסדרת התנאים והקלה על הציבור במימוש הזכאות ובהשוואה בין התכניות?

לאור שאלות אלו ואחרות התבקש מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל על-ידי מרכז המחקר והמידע של כנסת ישראל לבחון את תכניות הביטוח המשלים כפי שהוצעו על-ידי קופות החולים בשנת 2006 ואת השינויים שחלו בהן לאורך זמן.

מטרות המחקר הן:

  • לנתח את התכניות המוצעות על-ידי ארבע קופות החולים בשנת 2006, ולערוך השוואה ביניהן.
  • לערוך השוואה בין השירותים העיקריים שהוצעו בתכניות הביטוחים המשלימים בתקופה הראשונה לבניית התכניות במתכונתן החדשה (1996) לבין שירותים המוצעים כיום.

המחקר התבצע בשני שלבים. בדוח זה מוצגים הממצאים משלב א' של המחקר שבמהלכו ערכנו ניתוח משווה בין שבע תכניות הביטוח המשלים שהוצעו על-ידי קופות החולים בשנת 2006 (ללא תכנית "פלטינום" שטרם הוצעה לציבור). ממצאי שלב ב' של המחקר, שבו ערכנו השוואה בין התקופות, יפורסמו בקרוב.

הניתוח נערך לפי מדדים אחידים המתייחסים לסוג השירותים המוצעים, לתנאים ולמגבלות, למחיר, לתהליכי הרישום ולמימוש הזכאות. מהניתוח עולה כי קופות החולים בונות סל הכולל גם מספר רכיבים בעלי חשיבות רפואית וגם שירותי רווחה. עוד עולה מן הניתוח כי השפה המשפטית של התכניות, השימוש השונה במונחים שונים וריבוי הפרטים עלולים לגרום לכך שאדם יתקשה להבין בעצמו מה מגיע לו מהביטוח המשלים שלו, מהם התנאים ומהם תחומי הכיסוי. מבוטח יכול לקבל תשובות לשאלות ספציפיות משירותי המידע של הקופות, אך רק במידה שהוא יודע מה לשאול, וחלק גדול מן האוכלוסייה אינם יודעים. כתוצאה מכך, ייתכנו מצבים שבם הזכויות לא ימוצו.

המחקר מזהה דרכים אפשריות לשיפור התכניות מההיבט הצרכני, ובהן הצעדים שניתן לנקוט להקלת מימוש הזכאות, להקלה על הבנת התכניות ועל ההשוואה ביניהן, לחשיפת הציבור לבעייתיות שבכפל הביטוח ולעידוד התחרות בין הקופות.

ממצאי המחקר הופצו בקרב מנהלי תכניות הביטוח המשלים בקופות החולים, ובעקבות כך הוכנסו מספר תיקונים והשלמות והתקבל מהם אישור באשר לנכונות הניתוח של התכניות. הממצאים הוצגו בפני ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת וממצאים עיקריים הופיעו באמצעי התקשורת.

עבודה זו נכתבה במסגרת התכנית לחקר מדיניות בריאות המשותפת לממשלת ישראל ולמאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל ומומנה בסיוע מרכז המחקר והמידע של הכנסת.