לקראת הכללת גורם מצב בריאות בנוסחת הקפיטציה הישראלית

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ממשלת ישראל מחלקת מעל 20 מיליארד ש"ח בכל שנה בין ארבע קופות החולים על בסיס נוסחת קפיטציה. לנוסחה יש שתי מטרות מרכזיות:

• להפחית את התמריצים של קופות החולים להעדיף חברים שעלותם נמוכה על-פני חברים שעלותם גבוהה
• לחלק משאבים בין קופות החולים כך שיהלמו את צורכי החברים

הנוסחה הנוכחית מביאה בחשבון רק את מספר החברים בכל קופת חולים ואת ההתפלגות הגילאית. בקרב גורמים נטולי אינטרסים שוררת הסכמה רחבה לכך שבעת חלוקת הכספים בין קופות החולים רצוי עקרונית להביא בחשבון את מצב הבריאות של החברים. אולם, מתנהל ויכוח נוקב בישראל באשר לדרכים לעשות זאת, וגם באשר לשאלה הבסיסית יותר, האם יש בידי המדינה את מקורות הנתונים הדרושים להכללת מצב הבריאות בנוסחת הקפיטציה.

מחקר זה בודק כיצד ניתן לעשות שימוש בנתונים מסקרי בריאות שנערכו על-ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ומשרד הבריאות, כבסיס להוספת מצב הבריאות לנוסחת הקפיטציה. גלי הסקר שנערכו ב-1993 ו-1997 כללו בדיקה של מצב הבריאות, באמצעות שאלות על קיומן או על היעדרן של מחלות כרוניות שונות.

שיקול מרכזי בשימוש האפשרי בנתוני מחקר על מצב הבריאות למטרת בניית נוסחת קפיטציה הוא הספק באשר למהימנות קביעת מצב הבריאות על-פי דיווח עצמי. מאמר זה מציג האם ובאיזה אופן ניתן להשתמש בנתוני דיווח עצמי על מצב בריאות כדי להביא לשיפור נוסחת הקפיטציה הישראלית הנוכחית, כאשר מדובר בנתונים מהימנים. חוקרים ומחקרים אחרים יצטרכו לבצע הערכה אמפירית של רמת המהימנות של דיווח עצמי על מצב הבריאות, במיוחד בהקשר הישראלי.

המחקר בוחן את הצדדים החיוביים והשליליים של ספציפקציות של מודלים שונים לניתוח הקשרים בין גיל, למצב בריאות ולשימוש בשירותי בריאות. הוא גם מדגים כיצד ניתן להשתמש בנתונים ממחקרי בריאות ארציים בפיתוח נוסחאות קפיטציה בעלות תוקף מבנה טוב, שמסבירות את השונות בשימוש בשירותי בריאות טוב הרבה יותר מאשר נוסחאות המבוססות על גיל בלבד ושהן יציבות יחסית, הן בשיטת הבנייה, והן לאורך זמן.

אולם, במחקר נמצא גם שנוסחאות המבוססות על סקרי 1993 ו-1997 היו מוגבלות במידה מסוימת, משום שסקרים אלה לא כללו מספיק פרטים על רכיבים מרכזיים של שימוש בשירותי בריאות. בנוסף, לא נכללו שאלות על מוגבלות תפקודית ועל מוגבלות בפעילות והערכה עצמית של מצב הבריאות הכללי. מניתוח סקר הקשישים משנת 1997 עולה כי משתנים אלה יכולים לתרום באופן משמעותי ליכולת ההסברה של נוסחת הקפיטציה. כתוצאה מהפצה מוקדמת של נתונים אלה, שופר גל סקר הבריאות של שנת 2000 והורחב כך שכלל שאלות יותר מפורטות על שימוש בשירותי בריאות כמו גם שאלות על מגבלות תפקודיות ומגבלות בפעילות.

אולם, עדיין נותרות שאלות חשובות באשר לכדאיות ולישימות השימוש בנתוני סקר כדי לקבוע את הקצאת המשאבים בין קופות החולים, וגם הן נדונות בדוח המחקר.

מאמר זה מבוסס על פרויקט משותף של חוקרים מג'וינט-מכון ברוקדייל ומבית הספר לבריאות הציבור ע"ש בראון המשותף להדסה ולאוניברסיטה העברית. הפרויקט מומן, בחלקו, על ידי המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ושירותי בריאות.

דוח זה לא ראה אור בדפוס, אך ניתן לעיין בו ולהדפיסו ללא תשלום באתר האינטרנט:

http://www.jdc.org.il/brookdale/ft/h372-e.html

אזכור הפרסום בספרות האקדמית

Rosen, B., Goldwag, R., Thomson, S., Mossialos, E., & World Health Organization. (2003). Health care systems in transition: Israel-2003 (No. EUR/02/5037322 (ISR)). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.

Rosen, B., Goldwag, R., Thomson, S., & Mossialos, E. (2003). in Transition.

Gross, R., Bennun, G., & Rosen, B. Change in allocation formula to health plans.