רקע
הוצאות קופות החולים על מבוטחיהן מושפעות ממגוון גורמים, ובהם מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, התנהגות בריאות ורמת תחלואה, לרבות מחלות הניתנות למניעה. מנגד, מנגנון הפיצוי הממשלתי מבוסס כמעט במלואו על נוסחת קפיטציה מתוקננת לסיכון עם שלושה משתנים בלבד: גיל, מין ומגורים בפריפריה. בדומה למדינות אחרות גם בישראל נוצר לעיתים פער בין ההוצאות בפועל על מבוטחים ובין הפיצוי שקופות החולים מקבלות עבורם, אשר עלול ליצור תמריץ ל"גריפת שמנת" של מבוטחים בריאים יחסית ולהימנעות מקבלה של מבוטחים שהטיפול בהם כרוך בהוצאה גבוהה או בהימנעות ממתן שירות מיטבי להם. עם זאת מצב הפוך, שבו הפיצוי משקף במלואו את ההוצאה הצפויה, עלול לצמצם את התמריץ של קופות החולים להשקיע במניעת מחלות, משום שהפחתת ההוצאה בעקבות שיפור הבריאות אינה מניבה רווח. מצב זה, המכונה "פרדוקס המניעה" (prevention paradox), מחליש את התמריץ להשקיע בקידום בריאות.
מחקר זה בחן את ההבדלים בין השימוש בפועל בשירותי בריאות לשימוש הנורמטיבי, לפי קבוצות באוכלוסייה. השימוש הנורמטיבי הוא אומדן לשימוש, כפי שהוא מחושב על פי נוסחת הקפיטציה. ההבדל בין השימוש בפועל ובין השימוש הנורמטיבי מאפשר לבחון את יעילות מנגנון הקפיטציה בהקשר של הוגנות בחלוקת הכספים וצמצום התמריץ לסלקציה.
המחקר מתמקד בשימוש (בפועל ונורמטיבי) לפי פעילות של מניעה ראשונית: פעילות גופנית והימנעות מעישון; ולפי שתי מחלות הניתנות למניעה: התקפי לב ו/או שבץ וסוכרת.
המחקר הוזמן על ידי היחידה לכלכלת בריאות, מנהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות, בניהולה של ד"ר איילת גרינבאום, ולווה על ידי ד"ר חני שרודר, רייצ'ל ברנר-שלום ואלכסיי בלינסקי.
מטרות
- זיהוי משתנים אשר יוכלו לשמש בהמשך להסבר הבדלים בין שימוש בפועל בשירותי בריאות לשימוש נורמטיבי ויסייעו בזיהוי מוקדי התערבות לשיפור מנגנון הפיצוי הנוכחי.
- בדיקת קיומו של פרדוקס המניעה במנגנון הפיצוי הישראלי, ובפרט השוואה בין השימוש בפועל של קבוצות באוכלוסייה בשירותי בריאות ובין השימוש הנורמטיבי לפי העיסוק במניעה ראשונית, והשוואה בין השימוש בפועל של קבוצות באוכלוסייה בשירותי בריאות ובין השימוש הנורמטיבי לפי מספר החולים בכל אחת מן המחלות הניתנות למניעה.
- שימוש בממצאים כדי להציע שיפורים למנגנון הפיצוי, לרבות זיהוי מוקדי התערבות במנגנון להגברת התמריצים לקופות החולים לשם קידום התנהגות בריאות ומניעת מחלות.
שיטה
הניתוח התבסס על נתוני סקר הבריאות הלאומי שנערך על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות בשנים 2013–2015 (4,511 משיבים; 3,604 מהם תושבי מרכז הארץ) ועל נתוני סקרSHARE (סקר הבריאות, ההזדקנות והפרישה באירופה ובישראל) בשנים 2020-2019 (גל 8; טרום מגפת הקורונה) 2022-2021 (גל 9) (1,252 משיבים בני 55+; ללא כפילויות). לכל משיב חושבו שני מדדים: שימוש בפועל בשירותי בריאות ושימוש נורמטיבי לפי נוסחת הקפיטציה הקיימת; הפער ביניהם שימש להערכת רווחיות או הפסד לקופות החולים לפי התנהגות בריאות (עישון, פעילות גופנית), מחלות הניתנות למניעה (התקף לב ו/או שבץ, סוכרת), הכנסה והשכלה.
ממצאים עיקריים
הממצאים מעידים על דפוס עקבי: אנשים בעלי השכלה גבוהה ו/או הכנסה גבוהה רווחיים לקופות החולים ואילו בעלי השכלה נמוכה ו/או הכנסה נמוכה גורמים להפסדים (להלן: הפסדיים) לקופות החולים. פערים אלו קיימים גם ללא קשר לעישון, לפעילות גופנית או למחלה. לעומת זאת מבוטחים מעשנים, מי שאינם עושים פעילות גופנית ומי שחולים הם הפסדיים לקופות החולים לעומת האחרים. ניתוח הנתונים מעלה שמבוטחים ממעמד חברתי-כלכלי גבוה רווחיים יותר לקופות בעת התנהגות בריאות טובה ולפני מחלה, אך הפסדיים בעת מחלה, בדומה לאחרים או אף יותר.
סיכום והמלצות
מומלץ לשקול שילוב מקדמי סיכון חברתיים-כלכליים, כגון קצבת הבטחת הכנסה או קצבת נכות, כדי לצמצם את התמריץ לסלקציה; להימנע מהכללת מחלות ספציפיות בנוסחה, מחשש להחלשת התמריץ לטיפול בהן, אך אפשר לשקול מדדי תחלואה משוקללים; ולהוסיף רכיבים רטרוספקטיביים המעודדים מניעת מחלות, בעיקר בקרב מבוגרים, שבהם ניכרת תועלת בטווח קצר. נוסף על כך מומלץ לחזק את הפיקוח על מנגנונים לעידוד מניעה כדי למנוע שימוש בהם ל"גריפת שמנת".
הצעה לציטוט בעברית:
ברמלי-גרינברג, ש. וגורליק, י. (2025). מניעת מחלות ומנגנון הפיצוי לקופות החולים – האם מדובר בפרדוקס? מ-25-242. מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל.
Brammli-Greenberg, S., & Gorelik, Y. (2025). Preventive Medicine and the Health Plans' Compensation Mechanism: Is There a Paradox? S-242-25. Myers-JDC-Brookdale Institute. (Hebrew)