רקע
בשוק שירותי הבריאות קיימת א-סימטריה במידע, כלומר, חוסר איזון בין המידע שיש למטופל ובין המידע שיש למטפל. בשל א-סימטריה זו המטופל מפקיד את האחריות על הטיפול בו בידי המטפל. מצב זה עלול ליצור כשל שוק – "היצע גורר ביקוש" (SID – Supplier Induced Demand) – ובו המטפל גורם למטופל לצרוך שירותי בריאות שאינם מתאימים לו או שאינם בכמות הנחוצה, וזאת כדי להגדיל את הרווחים העצמיים של המטפל. במערכות בריאות רבות בעולם יש חשש שספקי שירותי הבריאות יירכשו מכשירי דימות (CT, MRI, PET) בכמות העולה על הצורך באוכלוסייה. משרד הבריאות בישראל ביקש לבחון את המנגנונים שמפעילות מדינות בעולם להתמודדות עם רכישה ושימוש-יתר של טכנולוגיות דימות יקרות.
מטרות
(1) לסקור את מנגנוני הוויסות לרכישת טכנולוגיות דימות יקרות בעולם וללמוד על השפעות מנגנונים אלו על הוצאות על בריאות, על איכות הטיפול ועל נגישות לשירותים; (2) להמליץ למשרד הבריאות על מנגנונים אשר יאפשרו רכישת טכנולוגיות דימות יקרות תוך ריסון עליית ההוצאה על בריאות, וללא פגיעה באיכות ובנגישות לשירותים; (3) לבחון מחדש את התאמת מנגנון ה-Certificate of Need) CoN) הישראלי.
שיטות
מחקר זה כלל ארבעה שלבים: (1) סקירת ספרי Health System in Transition (HiT), על מערכת הבריאות בכ-30 מדינות; (2) סקירת ספרות אקדמית ואפורה על תכנון רכש טכנולוגיות בריאות ועל מנגנוני ויסות לרכישתן, בדגש על מכשירי דימות; (3) ניתוח חקרי מקרה על בסיס איסוף נתונים עדכניים מ-17 מדינות באמצעות שאלון שנבנה במיוחד למחקר זה. (4) גיבוש המלצות לישראל על בסיס ניתוח ותכלול של הממצאים, ותוך השוואה בין מדינות.
ממצאים
במחקר נמצאו שלושה מנגנונים עיקריים המווסתים את רכישת מכשירי הדימות או את השימוש בהם, ואת יתרונותיהם וחסרונותיהם בחנו: (1) רגולציה (דרישה לאישורי צורך – CoN, לרישיונות או לאישורים לרכישה) והגבלות ישירות על סוג המכשירים, כמותם ואיכותם; (2) כלים פיננסיים כגון מנגנוני תשלום, תקציבים מוגבלים ומותנים ותקרת הכנסה או שירותים; (3) רכש מרכזי.
עוד נמצא כי תכנון שירותי רפואה והדמיה הוא חיוני בהסדרת רכש ושימוש במכשירים על מנת שהצרכים יענו ללא טיפול מיותר. שיתוף ספקים בתכנון יגדיל את הסבירות לעמידה בדרישות התוכנית.
דיון
למרבית המדינות שנסקרו יש קריטריונים ברורים לתכנון ולרכישת מכשירי דימות והן משלבות בין מנגנוני ויסות שונים. המנגנון הנפוץ ביותר המיושם הוא כלים פיננסיים והוא המועיל ביותר לעמידה בדרישות ולאכיפה. מדינות עם מערכות בריאות המבוססות על שירותי בריאות לאומיים (NHS – National Health Service) מיישמות יותר מנגנוני רגולציה מאשר מדינות עם מערכות ביטוח בריאות ממלכתי. נראה כי תחרות מנוהלת מפחיתה את הצורך בתקנות. כמו כן ישנה מגמה של אימוץ רכש ריכוזי.
המלצות לישראל
- יש לעדכן את התוכנית הלאומית ל-MRI ולכלול בה שירותים ומכשירי הדימות נוספים, על בסיס תוכנית המתאר הארצית למוסדות הבריאות (תמ"א 49), וזאת בשיתוף עם בתי החולים וקופות החולים. התוכנית המורחבת תהווה בסיס להרחבת מספר מכשירי הדימות בישראל.
- כדאי שהתוכנית הלאומית המורחבת לשירותים ומכשירי דימות תביא בחשבון את הקריטריונים השכיחים בעולם ותשלבם עם קריטריונים חשובים, תוך התאמתם להקשר הישראלי.
- יש לחייב כל ספק שירותי בריאות לתכנן תוכנית ייעודית להספקת שירותים ומכשירי דימות, שתעמוד בתנאים ובקריטריונים של התוכנית הלאומית לשירותים ומכשירי דימות.
- יש להחליף את מנגנון ה-CoN בדרישה לאישור תוכנית הספק על ידי משרד הבריאות או גורם מטעמו.
- עמידה בתוכנית הלאומית לשירותים ומכשירי דימות ואישור התוכנית של הספק יהוו גם תנאי לקבלת מימון ציבורי לרכישת מכשירים.
- מערכת תשלומים לבתי חולים המבוססת פעולה, כגון תשלומים דיפרנציאליים ( Procedure Related Groups – PRG), יוצרת תמריצים לבתי החולים להימנע ממתן טיפול מיותר, לרבות שירותי הדמיה. לכן יש להרחיבה לפרוצדורות נוספות. כדאי גם ליצור מערכת תשלומים על פי אבחנה (Diagnostic Related Group – DRG) למחלקות הפנימיות בבתי החולים וכן לשירותים בקהילה.
- יש להתאים את הקאפ (תקרת ההכנסות של בתי החולים מכל קופת חולים) לצרכים של האוכלוסייה הגדלה והמזדקנת.