רקע
בישראל כיום, על פי צו הפיקוח על מחירים ושירותים, לכל פרוצדורה ניתוחית שעליה משלמות קופות החולים לבתי החולים עבור מטופליהן, יש מחיר אחד בתעריפון משרד הבריאות (PRG), שאינו מביא בחשבון את השונות הגדולה בעלויות בין מטופלים, אלא משפה על העלות הממוצעת. שיטה זו פוגעת בבתי החולים המטפלים במקרים המורכבים יותר ללא פיצוי הולם, ויוצרת תמריץ לברירת מטופלים הן בתוך המערכת הציבורית הן למול בתי חולים פרטיים שיכולים לבצע ניתוחים גם במימון ציבורי מאז החלת רפורמת קיצורי התורים ב-2017.
מטרה
פיתוח מנגנון פיצוי המבוסס על המנגנון הקיים ואשר יתקנן את המחירים הנוכחיים למורכבות המטופלים. מנגנון כזה יקדם התחשבנות מדויקת יותר ביחס למצב היום בין קופות החולים לבתי החולים, יצמצם את התמריץ לברירת מטופלים שאינם מורכבים לעומת מטופלים מורכבים יותר ויוביל לשיפור היעילות של המערכת.
המודל שפותח נידון כיום ליישום במסגרת פיילוט על שבע פרוצדורות במערך ניתוחי הלב: ניתוח מסתמים, ניתוח מעקפים, ניתוח מסתמים ומעקפים, תיקון מומים, תיקון מחיצה בין חדרים, תיקון מחיצה בין-עלייתית וניתוחי קרום ורקמת הלב.
שיטה
במחקר פותח מודל המתקנן תעריפי פרוצדורות ניתוחיות (PRGs) לפי משתנים של מורכבות המקרה (הכוללים את מורכבות הטיפול ומורכבות החולה) המשפיעים על עלות בית החולים. במודל חמישה שלבים המחשבים ציון מורכבות אינדיווידואלי לכל חולה ובכך מאפשרים יצירה של מחירונים דיפרנציאליים לפי קבוצות המביאים בחשבון את מורכבות המקרה. נכון להיום המחירונים נוצרו לקבוצות של גיל ומין. קובץ הנתונים כלל את כל מאושפזי מערך הלב שנותחו במימון ציבורי בבתי חולים ציבוריים בשנים 2014– 2021 ובבתי חולים פרטיים בשנים 2017–2021, בפרוצדורות הנכללות בפיילוט. משתני מורכבות הטיפול: הגעה בדחיפות לבית החולים (לעומת פרוצדורה אלקטיבית), שהייה בטיפול נמרץ יותר מן הזמן הממוצע, שהייה במחלקות אחרות (שאינן טיפול נמרץ) יותר מן הזמן הממוצע, תמותה בבית החולים. משתני מורכבות החולה: גיל, מין, מדד צ'רלסון לתחלואה נלווית (CCI). משתני המורכבות נבחרו לאחר סקירת ספרות נרחבת והימצאותם במאגר הנתונים.
ממצאים
בין השנים 2014–2021 46% מן המטופלים במערך הלב עברו ניתוח מעקפים, 27% עברו ניתוח מסתמים ו-7% עברו ניתוח מסתמים ומעקפים. היתר עברו ניתוחים מסוגים שונים – תיקון מומים, תיקוני מחיצות וניתוחי קרום ורקמת הלב. נמצאה שונות גבוהה במשתני מורכבות הטיפול בין הפרוצדורות השונות ולפי מורכבות החולים. בהתאם נמצאה שונות בהתפלגות ציון המורכבות האינדיווידואלי לפי משתנים אלו. ממוצע ציון המורכבות היה הגבוה ביותר עבור החולים אשר עברו את הפרוצדורה 'קרום ורקמת הלב' (פי 2 מהממוצע הכללי), ואת ממוצע ציון המורכבות הנמוך ביותר קיבלו חולים אשר עברו את הפרוצדורה 'תיקון מחיצה בין-עלייתית' (0.2 מהממוצע הכללי). בפרוצדורות השכיחות, מעקפים ומסתמים-ומעקפים, נשים קיבלו ציון מורכבות ממוצע גבוה משמעותית מגברים (יותר מפי 3). הקשר בין ציון המורכבות לגיל איננו אחיד בכל הפרוצדורות. בחלק מהפרוצדורות קבוצות גיל הביניים היו המורכבות יותר ובאחרות המורכבות נמצאה אחידה לאורך שנות החיים.
סיכום והמלצות
מנגנוני פיצוי מייצגים את אחת מאבני הבניין הבסיסיות של כל מערכת בריאות, ומהווים כלי רב-עוצמה בעבור מובילי המערכת לקידום תמריצים ומדיניות רצויים. צוות המחקר העביר כמה המלצות למשרד הבריאות. בין היתר הצוות ממליץ ליישם את המודל על פרוצדורות הפיילוט ולעדכן ולטייב את המודל ככל שיתווספו למאגר הנתונים משתני מורכבות הטיפול ומשתני מורכבות החולה. לבסוף, בתי החולים הציבוריים מטפלים במקרים מורכבים יותר לעומת בתי החולים הפרטיים ואינם זוכים לפיצוי הולם, ולכן בכל מודל תמחור ותקנון של פרוצדורות יש לכלול בחישובים גם את הנתונים מן המערכת הפרטית לצורך קידום הוגנות ויעילות של המערכת.
הצעה לציטוט בעברית:
ברמלי-גרינברג, ש. ופיאלקו, ש. (2024). תמחור לפי מורכבות: תקנון מחיר פרוצדורות ניתוחיות (PRG) למורכבות המקרה. מ-24-227. מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל.
Brammli-Greenberg, S., & Fialco, S. (2024). Risk adjustment as a mechanism to refine procedure-based payments to hospitals. S-227-24. Myers-JDC-Brookdale Institute. (Hebrew)