הרפורמה בבריאות הנפש: מסמך רקע לתכנון הערכתה

מאת: נורית ניראל, נועה אקר, ברוך רוזן, שולי ברמלי-גרינברג, רויטל גרוס


1. רקע
2. מטרות הרפורמה בבריאות הנפש
3. רכיבי הרפורמה בבריאות הנפש
4. תוצאות מתוכננות ובלתי-מתוכננות של הרכיב הביטוחי ברפורמה
5. תוצאות ביניים
רשימת מקורות
נספח I: מבנה שירותי בריאות הנפש
נספח II: הרחבה על הסוגיה התקציבית
נספח III:  עמדות בעלי העניין, ציפיות לתוצאות ביניים חיוביות וחששות מהרפורמה ומיפוי האינטרסים שלהם

1. רקע

החוק לטיפול בחולי נפש (1955) קובע כי המדינה היא האמונה על הספקת שירותי בריאות הנפש בישראל. ואכן, רוב הספקת שירותי בריאות הנפש נעשתה עד היום באחריות משרד הבריאות (על מבנה מערכת שירותי בריאות הנפש ראו בנספח א').

בתחילת שנות התשעים של המאה העשרים פורסמו מסקנות ועדת נתניהו ודוח מבקר המדינה מס' 41, אשר ייחדו פרקים לשירותי בריאות הנפש. מסמכים אלה קראו להכללת בריאות הנפש בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, להעברת האחריות הביטוחית ממשרד הבריאות לקופות החולים, להפסקת הספקת השירותים על-ידי משרד הבריאות והתמקדותו בגיבוש מדיניות ורגולציה, פיתוח הנהלות אזוריות לשירותי בריאות הנפש, מעבר חולים לקהילה ושירותי שיקום (מרק, קפלן וגרינשפון, 2006).

בחוק ביטוח בריאות שהוחל בשנת 1995 (בעקבות המלצות ועדת נתניהו), נקבע כי האחריות על הספקת שירותי בריאות הנפש תעבור תוך שלוש שנים מן המדינה לקופות החולים.[1] בהתאם לכך נעשו הכנות בקופות החולים ובמשרד הבריאות לקראת רפורמה בשירותי בריאות הנפש, ואף נקבעו מספר פעמים תאריכי יעד לביצועה. אולם, ניסיונות אלו נכשלו, ובמשך 12 השנים שחלפו ממועד חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הרפורמה לא התבצעה, והאחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש לא הועברה מהמדינה לקופות החולים. יתרה מכך, בחוק ההסדרים של שנת 1997 בוטלה החובה שנקבעה בחוק בריאות ממלכתי להעביר את השירותים שנכללו בתוספת השלישית לתוספת השנייה. בהמשך לכך, קופות החולים התנערו ממימון מיטות האשפוז הפסיכיאטריות בבתי החולים הכלליים וממימון הטיפולים במרפאות החוץ בבתי החולים הכלליים. וכך, מדינת ישראל נטלה על עצמה את האחריות למימון שירותים אלה (חבר ואחרים, 2005). אחת המשמעויות הקשות של אי-העברת שירותי בריאות הנפש לתוספת השנייה הייתה אי-החלה של מנגנוני העדכון של התוספת השנייה על שירותי בריאות הנפש, שהתבטאה בשחיקה ריאלית חריפה בתקציב שירותי בריאות הנפש ובפגיעה בהיצע השירותים לחולים (חבר ואחרים, 2005).[2]

נוכח הקשיים בהעברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש לקופות החולים, העדיפו ראשי המערכת להמשיך לקדם רפורמה מבנית בשירותי בריאות הנפש, שעיקרה צמצום מספר המאושפזים ומיטות האשפוז והוצאת מטופלים לחיים בקהילה. בצד רפורמה זו, קודם תחום שיקום חולי הנפש בקהילה, על-ידי חקיקת "חוק שיקום נכי נפש בקהילה" ויישומו ב-2001. כל זאת, מתוך תפיסה שיצירת תנאים לקליטת נכי הנפש בקהילה מהווה תנאי הכרחי לקידום הרכיב הביטוחי ברפורמה שעיקרו העברת האחריות לבריאות הנפש לידי קופות החולים (אבירם, גיא וסייקס, 2006).

בסוף שנות התשעים הייתה תחושה שמערכת בריאות הנפש עומדת בפני משבר, הן בשל גידול במספר החולים והן בשל צמצום במערך האשפוז ללא פיתוח מספק של שירותים קהילתיים. המועצה הלאומית לבריאות הנפש שהוקמה באותה עת לערך, לקחה על עצמה לבחון בשנית את המלצות ועדת נתניהו. לשם כך, היא הקימה ועדת היגוי (בראשות פרופ' משה קוטלר) שדנה בנושא והגישה להנהלת משרד הבריאות את המלצותיה, אשר חזרו למעשה על עיקרי המלצות ועדת נתניהו. נוסף על ועדה זו קמו שתי ועדות בראשות פרופ' מרדכי שני שתפקידן היה להעריך ולבחון את היעדים לרפורמה ולגבש את התפיסה והדרך ליישום העברת האחריות הביטוחית לחולי הנפש מהמדינה לקופות החולים (חבר ואחרים, 2005). על אף שהוחל ביישום הרכיב המבני והרכיב   השיקומי, נותרה מחלוקת סביב הרכיב הביטוחי. בינואר 2003 התקבלה החלטת ממשלה (מס' 2905) כי יש להשלים את הרפורמה הביטוחית תוך שישה חודשים. ההחלטה לא יושמה בעיקר בשל היעדר הסכמה בין הגורמים השונים המעורבים לגבי עלות ההעברה ומנגנון ההעברה. עיכוב נוסף נגרם כתוצאה מאי-הסכמה בין משרד הבריאות למשרד האוצר בנוגע לסגירת בית החולים אברבאנל. ביוני 2005 עתרו אישי ציבור ושלושה ארגונים המייצגים את צרכני שירותי בריאות הנפש נגד משרדי הבריאות והאוצר ומדינת ישראל בגין אי-יישום הרפורמה בבריאות הנפש (בג"צ 5777/05 "בזכות" נ' שר הבריאות). בספטמבר 2006 נחתם הסכם הרפורמה בין משרד הבריאות למשרד האוצר, אשר אושר בהחלטת ממשלה מס' 568 מיום ה-4 באוקטובר 2006 (להלן ההסכם). הצעת החוק הממשלתית לרפורמה בבריאות הנפש עברה בקריאה ראשונה ב-25 ביולי 2007. כיום[3], מדובר על השקת הרפורמה המלאה בינואר 2009. הדעה הרווחת במערכת כי הפעם, שלא כבעבר, המחלוקות קטנות יותר וניתנות לגישור, ועל כן יש סיכוי שהרפורמה תיושם, גם אם יש הערכות שונות לגבי מועד החלתה.

לראש העמוד

2. מטרות הרפורמה בבריאות הנפש

הרפורמה בבריאות הנפש נועדה להשיג שורה של מטרות הנגזרות מיעדים טיפוליים וכלכליים במטרה לשפר את תפקוד מערכת השירותים:

  1. שילוב הטיפול בגוף ובנפש ויצירת רצף טיפולי.
  2. שיפור איכות הטיפול על-ידי צמצום האשפוז והרחבת חלופות טיפוליות בקהילה.
  3. הסרת הסטיגמה מהמטופלים על-ידי שירותי בריאות הנפש.
  4. הגדלת זמינות השירותים ונגישותם (פריסה רחבה וצודקת והגדלת היצע הטיפולים לטווח רחב יותר של בעיות).
  5. שיפור רמת השירות (כתוצאה מהתחרות בין ספקי השירותים השונים).
  6. שימוש יעיל במקורות מימון וחיסכון תקציבי (כתוצאה מהמרת שירותי האשפוז בשירותים קהילתיים).
  7. שיפור מעמד המקצוע והשירות.
  8. הוצאת הספקת השירותים מידי משרד הבריאות והתמקדותו בהתוויית מדיניות ובפיקוח.

לראש העמוד

3. רכיבי הרפורמה בבריאות הנפש

לרפורמה בבריאות הנפש שלושה רכיבים: מבני, שיקומי וביטוחי. יישום רכיבים אלה יוצר תהליך מתמשך של רפורמה, שהחלה להתעצב כמכלול עם המלצות ועדת נתניהו ב-1990. צמצום מספר המאושפזים ומיטות האשפוז (הרכיב  המבני) החל בראשית שנות השמונים, והתגבר לאור המלצות ועדת נתניהו. הרכיב השיקומי, ששורשיו מוקדמים אף הם, קיבל ביטוי פורמלי עם חקיקת חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000 ויישומו ב-2001. הצלע השלישית הדרושה להשלמת ההיגיון הפנימי של הרפורמה, הרכיב הביטוחי, צפויה לצאת מהכוח אל הפועל בשנת 2009, ואת יישומה והשפעתה אנו מעוניינים לבחון. התמונה העולה עד כה היא של מערכת המצויה בשינוי מתמיד, זה למעלה מעשור.

הרכיב  המבני מבטא את הגישה הטיפולית העומדת בבסיס מדיניות ארגון הבריאות העולמי (משרד הבריאות, 2004). גישה זו מצדדת בצמצום האשפוז הפסיכיאטרי בבתי החולים ובמניעת אשפוזים פוטנציאליים ומעדיפה שחרור מטופלים לשירותי טיפול ושיקום בקהילה. רכיב זה כולל בעיקר צמצום מספר המיטות הפסיכיאטריות. במקביל, נדרשו בתי החולים הפסיכיאטריים לקצר את משכי האשפוז על-מנת להתמודד עם הגידול באוכלוסייה, בכלל, ובאוכלוסיית חולי הנפש, בפרט, ללא הגדלת מספר המיטות. יישום רכיב זה התבצע לאורך זמן עם צמצום מספר המיטות מ-2.4 מיטות ל-1,000 איש בשנת 1978 ל-0.8 מיטות ל-1,000 איש בשנת 2002 (מרק, קפלן וגרינשפון, 2006). בנוסף, ניתן לראות כי חלה ירידה הדרגתית במספר המאושפזים המוחלט (והיחסי) מ-8,925 בשנת 1978 (2.4 ל-1,000 איש)
ל-6,888 בשנת 1996 (1.2 ל-1,000 איש) (אבירם ורוזן, 1998). כמו כן, על אף הגדלת תקציב בריאות הנפש, חלה ירידה הדרגתית בשיעור התקציב לשירותי האשפוז מסך התקציב לשירותי בריאות הנפש, מ-80% בשנת 1994 ל-63% בשנת 2005. זאת, לצד עלייה הדרגתית בשיעור התקציב לשירותים קהילתיים (הכוללים מרפאות אמבולטוריות, שיקום ושירותי גמילה) מסך התקציב לשירותי בריאות הנפש (מ-11% ב-1994 ועד לכ-32% בשנת 2004) (משרד הבריאות, 2006). במקביל, חלה עלייה במספר המאושפזים בטיפול יום מ-300 בשנת 1970 ל-2,070 בשנת 1996 (אבירם ורוזן, 1998).

הרכיב השיקומי מהווה ביטוי של אותה גישה טיפולית דלעיל, הדוגלת בשילוב אופטימלי בקהילה, תוך טיפול נפשי לפי הצורך. גישה זו באה לידי ביטוי החל מסוף שנות השישים ביוזמתם של ארגונים חוץ-ממשלתיים (כדוגמת מועדון "שלום ואנוש"). אולם, מתן השירותים השיקומיים בקהילה היה באחריותם של משרד הרווחה ומשרד הבריאות (שרשבסקי, 2006). ב-1997 קבעה ועדה משותפת לשני המשרדים את תכולת סל השיקום ואת הגדרות הזכאות לשיקום (כמענה לטענת האוצר שלא ניתן יהיה להעביר תקציבים נוספים ללא תכנית המאפשרת הערכה וכימות של הצרכים). הואיל שמשרד הרווחה ביקש לוותר על חלקו בתכנית, נטל משרד הבריאות את מלוא האחריות על אוכלוסיית נפגעי הנפש. וכך, בשנת 1999 החלה מערכת השיקום לפעול במתכונת החדשה שעוצבה במשרד, שעוגנה לאחר מכן בחוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000. החוק מאפשר לבעלי נכות נפשית של 40% לפחות לקבל שירותי שיקום שיסייעו להם להשתלב בקהילה. מערך שירותי השיקום בקהילה כולל שירותי דיור, תעסוקה, השכלה נתמכת, חונכות, חברה ופנאי ועוד. מדוח מבקר המדינה 52ב' לשנת 2001 עולה כי מערכת השיקום התנהלה בעצלתיים: בעוד שעל-פי נתוני המוסד לביטוח לאומי היו אז 41,000 זכאים בעלי 40% נכות נפשית בני 65-18, הרי שרק כ-8,000 מהם קיבלו שירותי שיקום. כמו כן, יצוין כי החוק אינו נותן מענה למי שנכותו פחותה מ-40%.

שני רכיבים אלה הושפעו לא רק משינוי בגישות הטיפוליות הרווחות אלא גם מהתפתחות טכנולוגית בתחום הפסיכו-פרמקולוגיה, מפיתוח שיטות טיפול קצרות-מועד ומשכלול שיטות שיקום נפגעי נפש בקהילה, אשר הפכו את העברת כובד המשקל מבית החולים לקהילה – למהלך אפשרי (משרד הבריאות, 2004).

הרכיב הביטוחי, משמעו העברת האחריות על הספקת שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים באמצעות הכללת שירותי בריאות הנפש בתוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מהלך זה נועד, בין היתר, לפתור את ניגוד העניינים של משרד הבריאות כספק שירותים, מחד, ורגולטור, מאידך, ולאפשר לאגף לשירותי בריאות הנפש במשרד להתמקד בקביעת מדיניות ובהבטחת יישומה, ברישוי מוסדות ופיקוח על מתן שירותים, בבקרת איכות, בניהול המרשם הלאומי של מאושפזים פסיכיאטריים ועוד. מהלך זה נועד גם ליצור תחרות בין ספקי שירותי בריאות הנפש במטרה לשפר את איכות הטיפול, מחד, ולרסן הוצאות, מאידך. מהלך זה מבטא גם את הגישה המקצועית הדוגלת בטיפול בגוף ונפש כמכלול.

סל שירותי בריאות הנפש שהאחריות על הספקתו תועבר לקופות החולים הוגדר בהסכם (נספח III). בהסכם הוגדרו גם השירותים שנותרו באחריות משרד הבריאות (גמילה, אסירים, שיקום נכי נפש, ילדים אוטיסטים ואשפוז לסובלים מתחלואה כפולה של נפש ופיגור). סל השירותים שבאחריות הקופות מגדיר את סוגי ההתערבויות שמבוטחי הקופות זכאים להם, וכן, את מספר הטיפולים שזכאי לו כל מטופל בהתאם לאבחנה שקיבל. סל השירותים מגדיר גם את רמת ההשתתפות העצמית על טיפולים שונים. הסל גם מגדיר את האבחנות שאינן נכללות בתחום האחריות של קופות החולים (ראו נספח ד' להסכם).

לשם כך, קופות החולים אמורות לקבל 1,106.6 מיליון ש"ח בשנת 2007, תקציב שבשנת 2010 יגיע
ל-1,226.9 מיליון ש"ח. סכומים אלה מורכבים ברובם מן התקציב המוקצה כיום לשירותי בריאות הנפש (להוציא חלק התקציב המוקצה לשירותים שישארו באחריות משרד הבריאות[4]), ובחלקם ממקורות אחרים המפורטים בנספח II למסמך זה. התקציב הזה יחולק בין קופות החולים באופן הבא: כ-70% יוקצו לפי התפלגות צריכת ימי האשפוז בין קופות החולים בשנת 2005. יתרת המקורות הכספיים (30%), יוקצו בין הקופות על בסיס נוסחת הקפיטציה המופיעה בהסכם. מקדמי הקפיטציה החדשים בנוסחה זו משקפים שני פרמטרים: 1. גיל, לפי שתי קבוצות גיל {0-24} {+25}; 2. עלות ממוצעת של צריכה אמבולטורית: 15 ביקורים בממוצע לצורך קבלת טיפול נפשי ל-2% מקבוצת הגיל 24-0, ו-10 ביקורים בממוצע ל-4% מקבוצת הגיל +25. נוסחת הקפיטציה תיבחן שוב לקראת סוף 2010. בנוסף, משרד האוצר אמור להקצות לקופות החולים סכום מיוחד ומוגבל בזמן (כשלושים מיליון ש"ח תוך שלוש שנים), מעבר לתקציב המיועד להן, המיועד לפיתוח שירותי בריאות נפש בקהילה. תוספת זו מותנית בחתימת הסכמים תלת-שנתיים עם הקופות לפיתוח תשתיות בקהילה.

לראש העמוד

4. תוצאות מתוכננות ובלתי-מתוכננות של הרכיב הביטוחי ברפורמה

העברת האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים צפויה להביא לשורה של תוצאות מתוכננות, ואף לתוצאות בלתי-מתוכננות, המעוררות ציפיות בצד חששות בקרב הגורמים המעורבים השונים.

4.1 תוצאות סופיות מתוכננות

  1. יעילות השימוש במקורות המימון וריסון הוצאות מצד קופות החולים בעקבות המעבר למערכת תחרותית. קביעת סל שירותים מחייב, המבוסס על סדרי עדיפויות ברורים, תקטין את החריגות הכספיות ללא פיקוח והכוונה. התחרות צפויה לשפר את מוכוונות ספקי השירות לצרכני השירותים ובכך לתרום לשיפור השירות (אבירם ורוזן, 1998).
  2. הגדלת פריסה וזמינות של שירותי בריאות הנפש באמצעות התבססות על הפלטפורמה הקיימת של קופות החולים המספקות שירותים ברחבי הארץ.
  3. צמצום משמעותי של הסטיגמה – שילוב בריאות הנפש במערכת הבריאות הכללית עשוי לרכך את הסטיגמה השלילית המלווה את מחלות הנפש, ולעודד תפיסה שלהן כמחלות לכל דבר ועניין, המצריכות ביקור אצל רופא במרפאה ככל מחלה אחרת. יצוין, כי הסוגיה בדבר כוחה של הרפורמה להסיר את הסטיגמה ממחלות הנפש שנויה במחלוקת.
  4. יצירת רצף טיפולי גוף ונפש – הרפורמה תאפשר מתן טיפול כוללני ומקיף לכלל מחלות הפרט ותאפשר מעקב אחר הקשרים ביניהן על-ידי רופא ראשוני יחיד. טיפול בגוף ובנפש כמכלול אמור להביא לשיפור איכות הטיפול הרפואי.
  5. שיפור מעמד המקצוע ושירותי בריאות הנפש – הכללת שירותי בריאות הנפש במסגרות הרפואיות הרגילות צפויה לשפר את מעמדם המקצועי של הרופאים הפסיכיאטריים בקרב המקצועות הרפואיים האחרים (לא עוד "בנים חורגים" של הרפואה). שירותי בריאות הנפש אמורים לקבל תקציבים ותקנים באופן דומה לשירותי בריאות אחרים, הן בבתי החולים והן במרפאות המקצועיות.
  6. משרד הבריאות כרגולטור – הסרת האחריות להספקת שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות תבטל את ניגוד העניינים שהיה קיים בעבר בין תפקידו כספק שירותים לבין תפקידו כרגולטור וכמפקח על ספקי השירותים, ותאפשר לו להתרכז בעיצוב מדיניות ובפיקוח על ספקי שירותי בריאות הנפש.

4.2 תוצאות לוואי סופיות ("בלתי-מתוכננות")

בנוסף לתוצאות המוצהרות בין מטרות התכנית, עשויות להיות כמה תוצאות לוואי, חלקן אף "בלתי-מתוכננות" (לפחות מנקודת המבט של חלק מן הגורמים במערכת), בשעה שייתכן שאותן תוצאות הן מקובלות ואף רצויות על-ידי גורמים אחרים.

  1. הכפפת שיקולים מקצועיים לאילוצים תקציביים (ופגיעה בטיפול האופטימלי כתוצאה מכך) – במסגרת ההסכם שנחתם בין משרד הבריאות למשרד האוצר נקבעו "יעדים" נוקשים של אשפוז, של שהות ושל קבלות חוזרות, העומדים בפני עצמם, ללא קשר לשיקול דעת רפואי-מקצועי או למצב שיתפתח בשטח (משרד הבריאות ומשרד האוצר, 2006, פרק ב', סעיף ח'). העדפת שיקולים כלכליים על-פני שיקולים מקצועיים עלולה גם לפגוע באוטונומיה המקצועית של נותני הטיפול ולכוון לשיטות טיפול המיועדות להשגת תוצאות בזמן נתון ובמספר טיפולים מוגדר (המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, 2002).
  2. פגיעה במערכת השיקום – ההסכם כולל תמריץ כלכלי (מכוון) לקופות להגבלת הפניית מטופלים לשיקום. ההסכם קובע כי קופות החולים תשתתפנה במימון 20% מעלות פתרונות הדיור למבוטחים שלהן (תעברנה לתקציב השיקום סכום בשיעור זה בעבור כל משוקם שהוא מבוטח שלהן). לשם כך, יועברו 33 מיליוני ש"ח מתקציב השיקום לכיסוי עלות הסל, על-מנת לאפשר לקופות לשאת בעלות השתתפותן במימון השיקום. בנוסף, משרד הבריאות יעביר בהדרגה, בשנים 2011-2007, "תקציב תמיכה" שיגדל מדי שנה בשלושה מיליוני ש"ח לשנה (עד ל-15 מיליוני ש"ח בשנת 2011). התקציב יועבר לכל קופה בהתאם לשיעור המבוטחים שלה, בתנאי ששיעור המשוקמים שלה לא גדל ביחס לשיעור המשוקמים בשנת 2006. קופה ששיעור המשוקמים שלה גדל, אך לא ביותר מ-10%, תקבל חצי מתקציב התמיכה המגיע לה. כספים שלא יחולקו לקופות יחזרו לתקציב השיקום. אולם, צמצום מספר מיטות האשפוז והעברת הטיפול לקהילה צפויים להביא לגידול במספר הנזקקים לשיקום בקהילה. מכאן, שהצבת התמריץ להגביל את שיעור המופנים לשיקום מעלה את הסיכון לפגיעה בנזקקים לו.
  3. הסוגיה התקציבית – במשרד האוצר טוענים כי העברת שירותי בריאות הנפש לקופות החולים עלולה להביאן לדרוש תוספת תקציב. מנגד, טוענים בקופות החולים כי מדובר בהוספת נטל תקציבי ללא מימון הולם. במישור המעשי, ישנה מחלוקת על התוספת שקופות החולים תקבלנה בגין העברת שירותי בריאות הנפש אליהן, וקופות החולים טוענות כי חסרים להן 300 מיליון ש"ח. הקופות מעוניינות להציע טיפול "אופטימלי" ללא הגבלת מחיר, ומשרד האוצר רוצה לקבוע "תקרה" ו"סל" על-מנת להבטיח ריסון תקציבי ויציבות פיננסית של הקופות. יוזכר, כי המחלוקת התקציבית הייתה הגורם המרכזי לאי-יישום הרפורמה באמצע שנות התשעים (סייקס, 2006). חשוב אפוא לפתור אותה לשם יישום הרפורמה ב-2007 (ראו הרחבה בסוגיה התקציבית בנספח II).
  4. חוסר בהירות ועמימות בנוגע למעמד המרפאות הקיימות והמשך העסקת העובדים. ההסכם הכתוב קובע מסלול ברור של סגירת מרפאות והפחתת תקנים מדי שנה (בשנים 2010-2007) עד לסגירתן המוחלטת של כל המרפאות הציבוריות. ההסכם מותיר פתח למשרד הבריאות להעביר את הבעלות על מרפאות בריאות הנפש לגורם חוץ-ממשלתי (קופות חולים או גורם אחר) כתחליף לסגירתן. בכירי משרד הבריאות מבטיחים כי המרפאות לא תסגרנה עד שקופות החולים תתחייבנה לפתח חלופות משלהן. אולם, הצהרות אלה מבוססות על הבנות עם משרד האוצר ואינן מעוגנות בכתב. כמו כן, נראה כי חלק מקופות החולים אינן מעוניינות לקחת תחת חסותן את מרפאות בריאות הנפש במתכונתן הנוכחית, ככל הנראה בשל שיקולים הקשורים ליעילות הפעילות בהן (שמר, 2006).
  5. חשש מחסמים בקבלת הטיפול עקב הגבלת מספר הביקורים וקביעת תעריפי השתתפות עצמית. ההסכם מגדיר את מספר הביקורים שלהם זכאים המטופלים בהתאם לסוג האבחנה וסוג הטיפול. הגדרה זו מעלה חשש שהגבלת מספר הטיפולים תפגע באיכות הטיפול. בנוסף, ההסכם קובע תעריפים להשתתפות עצמית בביקור אצל מטפל (תוך אבחנה בין טיפול פסיכותרפי לטיפול נפשי אחר, ובין טיפול במרפאה לבין טיפול אצל מטפל עצמאי שהקופה התקשרה עמו בקשר חוזי). סעיפים אלה בהסכם מעלים חשש ליצירת חסמים בזמינות הטיפול בקרב המתקשים לשלם וחשש לפגיעה בשוויון בין מטופלים.
  6. היעדר מענה לאוכלוסיית קוד Z. אוכלוסייה זו כוללת אנשים הנזקקים לטיפול עקב אירועי חיים (כגון פיטורין, גירושין ונפגעי אלימות). אנשים אלה יכולים כיום לגשת למרפאות בריאות הנפש הממשלתיות ולקבל טיפול בחינם. ההסכם החדש אינו נותן מענה לאוכלוסייה זו במסגרת סל השירותים (משרד הבריאות ומשרד האוצר, נספח ד'). יצוין כי התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המגדירה את סל השירותים שהקופות מחויבות לתת למבוטחיהן, כוללת שירות פסיכולוגי. במסגרת שירות זה נכללים בין היתר שירותי אבחון, הערכה וייעוץ פסיכולוגיים, התערבות פסיכולוגית בשעת משבר וטיפול פסיכולוגי במקרים מוגדרים. עם זאת, שירות זה כרוך בתשלומי השתתפות עצמית גבוהה יחסית לתשלומי ההשתתפות העצמית לשירותי הרפואה המקצועית בקופות.

לראש העמוד

5. תוצאות ביניים

יישום הרכיב הביטוחי ברפורמה כרוך בתהליכי ביניים הנוגעים הן למשרד הבריאות, הן לקופות החולים והן לספקי השירותים בשטח (מטפלים בבריאות הנפש ורופאים ראשוניים). תהליכים העשויים להביא לתוצאות ביניים ארגוניות ולתוצאות ביניים הקשורות לבעלי העניין, דהיינו, לגורמים המעורבים בתהליך.

5.1 תוצאות ביניים ארגוניות

א. סגירת מרפאות משרד הבריאות

על-פי הסכם הרפורמה, כל המרפאות האמבולטוריות של משרד הבריאות אמורות להיסגר (עד סוף דצמבר 2010), ולא תיפתחנה חדשות. כתחליף לסגירת המרפאות הקיימות, משרד הבריאות רשאי להגיע להסכמה עם קופות החולים או עם גורמים אחרים ולהעביר לבעלותם את המרפאות. תקני העובדים במרפאות יופחתו מדי שנה עד לסיום העסקתם על-ידי האגודה לבריאות הציבור במקביל לסגירת המרפאות. עובדים אלה יועברו לבתי החולים הממשלתיים אם הם מתאימים, וכן, יוצעו להם תנאי פרישה מיוחדים. בד בבד, המסגרות השיקומיות המופעלות על-ידי משרד הבריאות בבתי החולים הממשלתיים יועברו לגורם חוץ-ממשלתי.

ב. פיתוח שירותים לחולים קלים ופגיעה בשירותים לחולים הקשים

לפי הערכות שונות, הרפורמה צפויה לחולל שינוי בהיקף ובתמהיל המטופלים (משרד הבריאות ומשרד האוצר, 2006; בלייך, 2006ב). בין העוסקים בנושא רווחת ההערכה כי מספר המטופלים יגדל בעקבות שיפור הנגישות והזמינות של שירותי בריאות הנפש (מ-2% מהאוכלוסייה הבוגרת ל-5%-4%). כמו כן, צפוי כי יגדל שיעור הפונים הסובלים מתסמונות קלות של דיכאון וחרדה, יחסית לסובלים מהפרעות